Инсулин — основное лекарство от сахарного диабета.
Сахарный диабет — это хроническое заболевание, протекающее на протяжении всей жизни. У людей с сахарным диабетом 2-го типа функция бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, угасает примерно на 5% в год с момента обнаружения заболевания.
Поэтому со временем эффективность диетотерапии, терапии физическими нагрузками и лечение сахароснижающими таблетками снижается и люди приходят к тому, что вынуждены делать себе инъекции инсулина. Либо начинают с комбинации инсулина и перорального препарата Метформина, либо полностью переходят на инсулинотерапию. В этой статье мы рассмотрим конкретно лечение больных сахарным диабетом 2-го типа инсулином.
Виды инсулинов.
Рассматривая лечение сахарного диабета 1-го типа, мы уже касались этого вопроса. Но в этой статье для полного понимания мы всё-же повторимся.
В настоящее время путем генной инженерии изготавливают нормальный инсулин, который в своем химическом составе имеет человеческий инсулин, отсюда и его название. Его получают путем замены аминокислотного состава в инсулине свиней, или путем того, что заставляют генным путем кишечную палочку (E.coli) синтезировать инсулин, аналог человеческому. Ранее инсулин изготавливали из поджелудочной железы коров и свиней.
По длительности действия выделяют инсулин:
— Ультракороткого действия (Новорапид, Хумалог). Появились последними на рынке. Применяют непосредственно перед едой или после еды. Они не имеют пика активности, практически не имеют остаточного действия и при последующих инъекциях дозы не перекрывают друг друга. Тем самым снижается риск гипогликемии и лучше контролировать уровень глюкозы в крови.
— Короткодействующий инсулин (Актрапид, Хумулин-R). Его вводят под кожу непосредственно перед едой (завтрак, обед и ужин), где он быстро всасывается и снижает уровень глюкозы в крови. Эффект развивается через 15-30 минут, пик активности приходится через 90-180 минут. Продолжительность действия-6-8 часов. Чем выше доза инсулина, тем выше и дольше длится эффект.
— Средней продолжительности действия (Ленте, Инсумаль-базаль). Действуют дольше, чем инсулины короткого действия, за счет медленного всасывания из подкожно-жировой клетчатки. Более медленное всасывание обеспечивается либо за счет разной величины кристаллов инсулина, либо за счет входящего в состав протамина. Вводят 2 раз в день-утром и вечером. Действие наступает через 2 часа после инъекции, пик активности приходится между 4 и 8 часами или 6-12 часами. Длительность эффекта составляет 10-16 часов, а иногда 18-24 часа.
— Длительно действующие (пролонгированные) инсулины (Ультратард НМ, Хумулин-ультраленте). Действуют несколько дольше, чем инсулины короткой и средней продолжительности действия. Они создают базовый уровень инсулина в крови человека, который соответствует постоянным требованиям организма. Подается в кровь постепенно, т.е. дозированно. Эффект наступает через 4-6 часов, пик активности находится между 22-24 часами. Продолжительность действия-25-35 часов. Используются реже, поскольку трудно компенсировать уровень глюкозы крови на постоянном уровне.
— Смешанные инсулины (Новомикс 30). Представляет собой смесь короткого и длительного инсулина в разных частях, или короткого и среднего инсулина в разных частях: короткодействующий инсулин покрывает потребности после еды, в то время как длительно действующий или среднего действия инсулин обеспечивает базовые потребности. Обычно все же это смесь короткого и средней продолжительности действия инсулина: во флаконе содержится 10 Ед короткого и 30 Ед среднего инсулина. Эффект наступает через 30 минут, пик активности зависит от процентного соотношения инсулинов, продолжительность действия составляет 14-16 часов. Эти препараты применяются не часто, поскольку затрудняется коррекция по хлебным единицам.
В настоящий момент ученые занимаются разработкой устройств, которые облегчили бы введение инсулина подкожно и были удобны в эксплуатации. На сегодняшний день известны следующие такие устройства:
— Шприц обычный инсулиновый. Наиболее часто используемы и по сей день. Выпускается объемом по 40Ед и 100Ед и рассчитан на инъекции всех видов инсулина. Предназначено для введения инсулина под кожу в соответствии с потребностями организма.
— Инсулиновые ручки (Хумапен, Оптипен). Набирают популярность в последнее время. В Германии примерно 85% детей и подростков пользуются шприц-ручками. Они напоминают чернильную ручку, в которой есть картридж с инсулином, а на конце- обычная одноразовая инсулиновая игла. Положительным моментом является то, что инсулин всегда находится в картридже и нет необходимости носить с собой флакон с инсулином отдельно.
Но есть отрицательный момент-нельзя смешивать инсулин короткого и продолжительного действия, как в обычном инсулиновом шприце. В результате приходится делать инъекции каждого инсулина по отдельности.
Плюс ко всему в зависимости от вида ручки инсулин может весь не расходоваться, и люди вынуждены попросту выкидывать картридж перед заменой на новый вместе с оставшимся инсулином. Также неудобство приносит необходимость постоянно после инъекции, примерно через 7-10 секунд, вынимать иглу. На сегодняшний день ведутся разработки ручек, которые будут более удобны в применении.
— Инсулиновые помпы. Новая страница в лечении сахарного диабета. Они практически полностью воссоздают функцию поджелудочной железы: они держат непрерывный базовый уровень инсулина, делая при этом небольшие болюсы во время еды. Это устройства, предназначенные для непрерывного или болюсного подкожного введения инсулина ультракороткого или короткого действия в течение суток. Резервуар с инсулином через систему гибких трубочек соединен с канюлей, которая находится в подкожно-жировой клетчатке. Она подает инсулин малыми дозами с заданной скоростью.
Инсулиновые помпы увеличивают риск гипогликемии, в связи с чем не используют в них инсулины продолжительного действия. В самом начале их использования необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови. Их применение ограниченно. Это все же приборы и они остаются ненадежны, поскольку в результате технического сбоя может прекратиться подача инсулина. И тогда очень быстро развивается состояние гипергликемии и кетоацидоза.
Если же вы решили использовать инсулиновую помпу, проконсультируйтесь с врачом!
Основные подходы к инсулинотерапии.
Целью лечения инсулином является стабилизация уровня глюкозы в крови, ятобы выровнять гликемическую суточную кривую.
При расчете дозы инсулина изначально высчитывают суточную потребность больного в инсулине. У здорового человека суточная потребность составляет примерно 30-70Ед/сут, при этом базальная секреция инсулина составляет 1Ед/ч. Во время еды происходит болюсное повышение уровня инсулина- примерно 1-2Ед на 10г съеденных углеводов. При этом соблюдается определенный баланс между концентрацией в крови инсулина и потребностью в нем организма человека.
У больных с сахарным диабетом 2-го типа расчет суточной потребности ведется строго индивидуально с учетом образа жизни человека.
Ниже приведены примерные схемы:
-при наличии нормальной или чуть сниженной собственной продукции инсулина-0,3-0,8 Ед /кг,
-при наличии минимальной собственной продукции инсулина у длительно болеющих людей-потребность составляет 0,7-0,8 Ед/кг,
-при впервые выявленном диабете-0,5 Ед/кг,
-после компенсации доза снижается до 0,3-0,4 Ед/кг.
Но все равно повторяем, что все это рассчитывается строго индивидуально.
В лечении инсулином можно выделить 2 режима лечения сахарного диабета:
-традиционная инсулинотерапия,
-интенсифицированная инсулинотерапия.
Традиционная инсулинотерапия включает в себя ежедневные инъекции 2 раза в сутки 2-х видов инсулина (продленного и короткого действия) перед завтраком и перед ужином. Время приема пищи должны корректироваться согласно с временем инъекций инсулина и должны строго соблюдаться. В этом режиме больные смешивают инсулины короткого и длительного действия и делают инъекции (2/3 от суточной потребности) за 30 минут до завтрака и за 15 минут перед ужином (1/3 от суточной потребности).
Если применять короткодействующие инсулины-аналоги, то делать уколы можно прямо перед едой. Обязательно смотрят на уровень сахара натощак. При этом делают поправку на образ жизни, наличие физических нагрузок и количество пищи (количество углеводов в ХЕ). При наличии физических нагрузок дозу инсулина необходимо перед едой снижать с целью избегания риска гипогликемии (снижения уровня сахара в крови).
Зачастую традиционной терапии не хватает для коррекции уровня глюкозы в крови и тогда прибегают к интенсифицированной терапии. С этим видом лечения больные делают себе инъекции инсулина короткого действия 3 раза в день перед завтраком, обедом и ужином, и 2 раза в день делают себе инъекции инсулина продленного действия-утром и перед сном (обычно на 22-23 часа).
Доза короткого инсулина будет изменчивой в зависимости от состава еды и уровня глюкозы перед едой. Из них примерно 60-50%от суточной дозы приходится на инсулины короткого действия (делится пропорционально приему еды) и 40-50% приходится на инсулины длительного действия (2/3 утром и 1/3 вечером).
Считается, что интенсифицированная терапия лучше стабилизирует уровень глюкозы в крови, нежели традиционная терапия.
Как вариант, можно смешивать инсулины средней продолжительности действия и короткодействующие инсулины вместе и вводят 2 раза в день и время приёма пищи подгоняются под время инъекций. Однократное введение оправдано при стабильном уровне глюкозы и сниженной суточной потребности в инсулине (менее 30-40Ед/сут). Обычно вводят 2/3 дозы перед завтраком и 1/3 перед ужином.
Типичный пример:
-перед завтраком вводят 7Ед инсулина короткого действия,
-в обед-10Ед коротких инсулинов,
-перед ужином опять 7Ед коротких инсулинов.
При этом подкалывают 10Ед инсулина среднего действия утром и 6Ед его же вечером. При этом обязательно смотрят уровень сахара натощак. Если же с утра он был повышен, тогда:
-при глюкозе 11-12 ммоль/л-на 2Ед увеличивают дозу инсулина короткого действия перед едой,
-при 13-15ммоль/л-на 4 Ед инсулина короткого действия,
-при 16-18 ммоль/л-на 6 Ед инсулина короткого действия,
-при выше 18 ммоль/л-на 12Ед инсулина короткого действия.
Необходимо помнить, что доза продленного инсулина в дневное время должна быть в 2 раза выше, чем в вечерние часы, чтобы избежать ночной гипогликемии. Не ложитесь спать при уровне вечернего сахара 5,6 ммоль/л и ниже-в этом случае Вы имеете высокую вероятность испытать гипогликемию. В этом случае доза инсулина должна быть минимальной и следует что-нибудь перекусить.
Люди с сахарным диабетом 2-го типа должны контролировать уровень глюкозы так же часто, как и при сахарном диабете 1-го типа-не менее 4 раз в сутки (иногда-чаще).
Еще одна практическая рекомендация: после инъекций инсулинов короткого действия через 2-3 часа Вы должны что-нибудь перекусить, а после инъекций инсулинов длительного действия перекусы необходимо делать каждые 4 часа, последний раз за 1-2 часа до сна.
И помните: подобрать адекватную схему лечения Вам поможет только врач!
Рекомендации по самоконтролю сахарного диабета мы рассмотрим в одной из следующих статей.
Внимательно следите за уровнем глюкозы в крови и будьте здоровы!
