Препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа
При сахарном диабете 2- го типа, в противоположность 1-му типу, в организме ещё в течение длительного времени происходит выработка почти нормального или даже завышенного количества инсулина. Вся проблема заключается в том, что клетки органов и тканей на него практически не реагируют. Об этом мы уже писали ранее. Данное состояние именуют «инсулинорезистентностью». Иное название этого типа сахарного диабета- «инсулиннезависимый» сахарный диабет.
В лечении сахарного диабета 2-го типа выделяют 4 уровня или этапа.
1- й уровень включает в себя диетотерапию и соблюдение правильного образа жизни,
2- й уровень предполагает все мероприятия 1- го уровня, плюс ко всему занятия физическими нагрузками,
3- й уровень назначается при невозможности достичь стабильного уровня гликемии и включает в себя диетотерапию, занятия физическими нагрузками, соблюдение правильного образа жизни и плюс ко всему сахароснижающее препараты в таблетках,
4- й уровень включает в себя все мероприятия 3- го уровня, плюс к ним добавляются инъекции инсулина.
О 1- м и 2- и этапах лечения мы говорили уже ранее (см. статью »Лечение сахарного диабета 1- го и 2- го типа: Общие рекомендации») и поэтому сейчас мы коснемся только медикаментозных методов лечения, а именно таблеток для снижения уровня сахара в крови.
Лечение сахарного диабета 2- го типа имеет следующие основные цели:
— полная компенсация нарушений углеводного обмена:
— стимуляция секреции инсулина,
— снижение инсулиноустойчивости тканей,
— замедление образования глюкозы в печени и замедления всасывания ее из кишечника в кровь,
— коррекция нарушений жирового обмена (снижение уровня холестерина, триглицеридов и т.д.).
При невозможности стабилизировать уровень глюкозы в крови в пределах нормальных значений с помощью диетотерапии и физических нагрузок больным включают в комплексную схему лечения пероральные сахароснижающие препараты (проще говоря, таблетки).
В настоящий момент выделяют 7 групп препаратов, направленных на борьбу с высоким уровнем сахара в крови:
— Бигуаниды,
— Препараты сульфонилмочевины,
— Тиазолидиндионы (Глитазоны),
— Глиниды,
— Ингибиторы альфа- глюкозидазы,
— Инкретиномиметики,
— Ингибиторы дипептидилпептидазы- 4.
Рассмотрим каждую группу в отдельности по порядку.
1.Бигуаниды (Метформин).
Лечение этой группой препаратов началось более 50 лет назад. Но на сегодняшний день на рынке представлен один препарат, доступный для применения- Метформин. Механизмы его действия:
— тормозит продукцию глюкозы за счет повышения чувствительности клеток печени к инсулину, влияет на механизмы образования глюкозы в печени,
— снижает устойчивость к инсулину на уровне периферических тканей (жировая и мышечная ткани) и клеток печени в путем усиления его действия,
— повышает чувствительность рецепторов к инсулину (рецептор к инсулину- обычный белок на поверхности клеток, который взаимодействует с инсулином),
— увеличивает количество рецепторов к инсулину в клетках- мишенях (печени, мышечной и жировой ткани),
— снижает всасывание глюкозы в кишечнике, таким образом держит на стабильном уровне содержание глюкозы в крови после еды.
Бигуаниды препятствуют повышению глюкозы в крови, а не целенаправленно ее снижают. На рынке они известны достаточно давно и включены как рекомендованные в схемы лечения больных сахарным диабетом 2- го типа. Обладают анорексигенным свойством, т.е. способны снижать вес. Это делает их препаратами выбора при лечении людей с повышенной массой тела.
Побочные действия: проявления расстройств желудочно- кишечного тракта (диарея, тошнота, рвота, металлический привкус во рту). В результате того, что замедляется процесс всасывания глюкозы путем замедления переваривания пищи и она в кишечнике начинает бродить, возможны проявления вздутия живота и метеоризма. Одно наиболее серьезных осложнений бигуанидов- возможность развития лактат- ацидоза, чрезмерного закисления крови. Метформин выпускается в таблетированной форме. Изначально начинают с малых доз препарата- 500 мг 2 раза в день вместе с едой. Если побочных эффектов не будет, дозу через неделю можно будет увеличить до 850- 1000 мг 2 раза в день. Если же будут проявляться побочные эффекты, дозу снижают до первоначального уровня.
2.Препараты сульфонилмочевины (Глибенкламид, Манинил).
Эти препараты известны на рынке достаточно давно. Основной механизм их действия- они увеличивают выработку инсулина бета- клетками поджелудочной железы независимо от того, нормальный ли уровень сахара в крови или изменен. Поэтому при регулярном использовании этой группы препаратов необходимо регулярно употреблять углеводы. Это их «инсулинотропное» (повышение производства инсулина) действие приводит к избыточному весу.
Побочные действия: кожный зуд, сыпь, избыточный вес, гипогликемия, гепатотоксичность, низкий уровень натрия в крови.
Выпускают в таблетированной форме. Лечение начинают с низких доз. Затем при необходимости увеличивают дозировку 1 раз в 5- 7 дней до достижения желаемого результата. При высоком уровне сахара в крови наоборот- начинают лечения с высоких доз с постепенным снижением дозировки до стабилизации уровня гликемии.
3.Тиазолидиндионы (Глитазоны).
К ним относятся Розиглитазон и Пиоглитазон. Розиглитазон был одобрен к применению в 1999году как эффективное сахароснижающее средство, но на данный момент в ряде европейских стран (Германия) он запрещен к применению, поскольку безопасность и эффективность его остается под вопросом. Доступен к применению Пиоглитазон, но ограниченно. Глитазоны действуют на специальные рецепторы- PPAR, которые находятся в мышечной и жировой ткани. Активация этих рецепторов повышает чувствительность тканей к инсулину.
Помимо этого, они также:
— снижают устойчивость к инсулину за счет увеличения белков- переносчиков глюкозы (Глют- 1 и Глют- 4),
— увеличивают утилизацию глюкозы тканями,
— снижают уровень свободных жирных кислот и триглицеридов,
— тормозят продукцию глюкозы печенью,
— снижают уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в крови.
Противопоказаны при сердечно- сосудистой недостаточности 3- 4 степени, увеличении печеночных показателей (АЛТ и АСТ) в 3 раза, беременности и лактации. Но при этом они достаточно эффективны. Пиоглитазон применяется в нечастых случаях, поскольку современные исследования увидели риск развития рака мочевого пузыря под действием пиоглитазона. Но эти исследования должны быть еще тщательно проверены.
4.Глиниды.
Их еще называют прандиальными регуляторами,т.е. они регулируют уровень глюкозы во время и после еды. К ним относятся Репаглинид и Натеглинид. Это преимущественно короткодействующие препараты. Они снижают уровень глюкозы в крови в результате острой продукции инсулина бета- клетками поджелудочной железы. Это позволяет эффективно контролировать уровень сахара. Эффект развивается в течении 30 минут.
Побочные эффекты: диарея, тошнота, рвота, гипогликемия, аллергические реакции, запоры. Противопоказаны при кетоацидозе, печеночной и почечной недостаточности, беременности и кормлении грудью. Начинают лечение с дозы 0,4 мг перед едой.
5.Ингибиторы альфа- глюкозидазы (Акарбоза).
Фермент альфа- глюкозидаза расщепляет в кишечнике мальтозу на 2 молекулы глюкозы. Они выступают как конкуренты с пищевыми углеводами за центры (рецепторы) связывания ферментов желудочно- кишечного тракта, которые ответственны за расщепление и всасывания углеводов. Таким образом:
— ингибиторы альфа- глюкозидазы препятствуют работе альфа- глюкозидазы,
— они тормозят процесс всасывания глюкозы в кишечнике, в итоге резкого повышения уровня сахара в крови не происходит,
— не стимулируют секрецию инсулина бета- клетками поджелудочной железы, следовательно нет риска гипогликемии,
— при длительном применении стабилизируют суточный гликемический уровень, снижают уровень глюкозы натощак, снижают или нормализуют уровень гликированного гемоглобина.
Обладают меньшей сахароснижающей способностью, в отличие от сульфонилмочевины. Побочные эффекты препаратов: аллергические реакции, зуд кожных покровов, увеличение АЛТ и АСТ, кишечная непроходимость. Также возможен метеоризм за счет усиления процессов брожения в кишечнике. Начальная дозв- 50 мг непосредственно перед приемом пищи или через час после приема, 3 раза в сутки. Затем, если глюкоза не поддается коррекции, дозу повышают по 100- 200 мг через 1- 2 недели в течение 4- 8 недель.
6.Инкретиномиметики (Эксенатид).
Они же агонисты (активаторы) рецепторов глюкагоно- подобного полипептида- 1. Этот гормон (глюкагоно- подобный полипептид- 1) секретируется в кишечнике из эндокринных клеток в ответ на прием пищи.
Эксенатид оказывает следующее действие:
— увеличивает продукцию инсулина в зависимости от уровня сахара в крови, восстанавливает 1- ю фазу продуцирования инсулина,
— тормозит секрецию свободных жирных кислот,
— тормозит процесс переваривания пищи в желудке и кишечнике, тем самым снижая потребность в пище.
Побочные эффекты: гипогликемия, тошнота, диарея, рвота, метеоризм, запор, кожный зуд, аллергические реакции, диспепсия.
Обычно лечение начинают с 5мкг два раза вдень за час до завтрака и перед ужином. В зависимости от результатов через месяц дозу можно увеличить примерно до 10 мкг.
В чистом виде не применяются и используются как дополнение к бигуанидами или препаратам сульфонилмочевины.
7.Ингибиторы дипептидилпептидазы- 4 (Ситаглиптин).
Дипептидилпептидаза- 4 — фермент желудочно- кишечного тракта, который в свою очередь ликвидирует описанный выше глюкагоно- подобный полипептид- 1. Ингибиторы этого фермента его тормозят, и он не действует на глюкагоно- подобный полипептид- 1. Основные принципы действия:
— повышают образование инсулина в ответ на повышающийся или повышенный уровень глюкозы в крови, но не тогда, когда он в пределах нормы или снижен,
— эамедляют процесс переваривания в желудке и в кишечнике, тем самым замедляют процесс всасывания глюкозы в кровь,
— снижают синтез свободных жирных кислот, тем самым снижается уровень холестерина в крови,
— снижают уровень гликированного гемоглобина,
— повышают функцию бета- клеток поджелудочной железы, ответственных за выработку инсулина.
Побочный эффект- риск развития острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы). Это препараты длительного действия и принимаются 1 раз в день.
Как происходит лечение диабета таблетками?
Функция клеток поджелудочной железы, ответственных за производство инсулина, снижается примерно на 5% в год с момента выявления заболевания. Если диета и физические нагрузки перестали помогать, сначала назначают один сахароснижающий препарат (зачастую это препараты бигуанидов или сульфонилмочевины).
В дальнейшем эффективность от лечения одним препаратом снижается, и к нему добавляют еще один пероральный сахароснижающий препарат, усиливая тем самым лечение.
Наиболее эффективная комбинация — препараты, которые влияют на устойчивость инсулина и которые повышают его выработку. В основном, это комбинация бигуанидов (Метформин) и препаратов сульфонилмочевины (Глибенкламид), или препаратов сульфонилмочевины (Глибенкламид, Манинил) и инкретиномиметиков (Эксенатид).
Если же под влиянием этой схемы лечения уровень сахара в крови не стабилизируется, назначают подкожные инъекции инсулина, о чем мы поговорим в отдельной статье.
Исследования показывают, что если назначать сахароснижающие таблетки с целью профилактики людям, которые имеют нарушения толерантности к глюкозе, то риск развития у них сахарного диабета 2- го типа или же тяжелых его осложнений существенно снижается.
Контроль уровня глюкозы у людей, принимающих сахароснижающие преператы, должен проводиться 2 раза в день.
Следите за уровнем глюкозы в крови и будьте здоровы!
