Препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа
При сахарном диабете 2- го типа, в противоположность 1-му типу, в организме ещё в течение длительного времени происходит выработка почти нормального или даже завышенного количества инсулина. Вся проблема заключается в том, что клетки органов и тканей на него практически не реагируют. Об этом мы уже писали ранее. Данное состояние именуют «инсулинорезистентностью». Иное название этого типа сахарного диабета- «инсулиннезависимый» сахарный диабет.
В лечении сахарного диабета 2-го типа выделяют 4 уровня или этапа.
1- й уровень включает в себя диетотерапию и соблюдение правильного образа жизни,
2- й уровень предполагает все мероприятия 1- го уровня, плюс ко всему занятия физическими нагрузками,
3- й уровень назначается при невозможности достичь стабильного уровня гликемии и включает в себя диетотерапию, занятия физическими нагрузками, соблюдение правильного образа жизни и плюс ко всему сахароснижающее препараты в таблетках,
4- й уровень включает в себя все мероприятия 3- го уровня, плюс к ним добавляются инъекции инсулина.
О 1- м и 2- и этапах лечения мы говорили уже ранее (см. статью ''Лечение сахарного диабета 1- го и 2- го типа: Общие рекомендации'') и поэтому сейчас мы коснемся только медикаментозных методов лечения, а именно таблеток для снижения уровня сахара в крови.
Лечение сахарного диабета 2- го типа имеет следующие основные цели:
— полная компенсация нарушений углеводного обмена:
— стимуляция секреции инсулина,
— снижение инсулиноустойчивости тканей,
— замедление образования глюкозы в печени и замедления всасывания ее из кишечника в кровь,
— коррекция нарушений жирового обмена (снижение уровня холестерина, триглицеридов
При невозможности стабилизировать уровень глюкозы в крови в пределах нормальных значений с помощью диетотерапии и физических нагрузок больным включают в комплексную схему лечения пероральные сахароснижающие препараты (проще говоря, таблетки).
В настоящий момент выделяют 7 групп препаратов, направленных на борьбу с высоким уровнем сахара в крови:
— Бигуаниды,
— Препараты сульфонилмочевины,
— Тиазолидиндионы (Глитазоны),
— Глиниды,
— Ингибиторы альфа- глюкозидазы,
— Инкретиномиметики,
— Ингибиторы дипептидилпептидазы- 4.
Рассмотрим каждую группу в отдельности по порядку.
1.Бигуаниды (Метформин).
Лечение этой группой препаратов началось более 50 лет назад. Но на сегодняшний день на рынке представлен один препарат, доступный для применения- Метформин. Механизмы его действия:
— тормозит продукцию глюкозы за счет повышения чувствительности клеток печени к инсулину, влияет на механизмы образования глюкозы в печени,
— снижает устойчивость к инсулину на уровне периферических тканей (жировая и мышечная ткани) и клеток печени в путем усиления его действия,
— повышает чувствительность рецепторов к инсулину (рецептор к инсулину- обычный белок на поверхности клеток, который взаимодействует с инсулином),
— увеличивает количество рецепторов к инсулину в клетках- мишенях (печени, мышечной и жировой ткани),
— снижает всасывание глюкозы в кишечнике, таким образом держит на стабильном уровне содержание глюкозы в крови после еды.
Бигуаниды препятствуют повышению глюкозы в крови, а не целенаправленно ее снижают. На рынке они известны достаточно давно и включены как рекомендованные в схемы лечения больных сахарным диабетом 2- го типа. Обладают анорексигенным свойством,
Побочные действия: проявления расстройств желудочно- кишечного тракта (диарея, тошнота, рвота, металлический привкус во рту). В результате того, что замедляется процесс всасывания глюкозы путем замедления переваривания пищи и она в кишечнике начинает бродить, возможны проявления вздутия живота и метеоризма. Одно наиболее серьезных осложнений бигуанидов- возможность развития лактат- ацидоза, чрезмерного закисления крови. Метформин выпускается в таблетированной форме. Изначально начинают с малых доз препарата- 500 мг 2 раза в день вместе с едой. Если побочных эффектов не будет, дозу через неделю можно будет увеличить до 850- 1000 мг 2 раза в день. Если же будут проявляться побочные эффекты, дозу снижают до первоначального уровня.
2.Препараты сульфонилмочевины (Глибенкламид, Манинил).
Эти препараты известны на рынке достаточно давно. Основной механизм их действия- они увеличивают выработку инсулина бета- клетками поджелудочной железы независимо от того, нормальный ли уровень сахара в крови или изменен. Поэтому при регулярном использовании этой группы препаратов необходимо регулярно употреблять углеводы. Это их «инсулинотропное» (повышение производства инсулина) действие приводит к избыточному весу.
Побочные действия: кожный зуд, сыпь, избыточный вес, гипогликемия, гепатотоксичность, низкий уровень натрия в крови.
Выпускают в таблетированной форме. Лечение начинают с низких доз. Затем при необходимости увеличивают дозировку 1 раз в 5- 7 дней до достижения желаемого результата. При высоком уровне сахара в крови наоборот- начинают лечения с высоких доз с постепенным снижением дозировки до стабилизации уровня гликемии.
3.Тиазолидиндионы (Глитазоны).
К ним относятся Розиглитазон и Пиоглитазон. Розиглитазон был одобрен к применению в 1999 году как эффективное сахароснижающее средство, но на данный момент в ряде европейских стран (Германия) он запрещен к применению, поскольку безопасность и эффективность его остается под вопросом. Доступен к применению Пиоглитазон, но ограниченно. Глитазоны действуют на специальные рецепторы- PPAR, которые находятся в мышечной и жировой ткани. Активация этих рецепторов повышает чувствительность тканей к инсулину.
Помимо этого, они также:
— снижают устойчивость к инсулину за счет увеличения белков- переносчиков глюкозы (Глют- 1 и Глют- 4),
— увеличивают утилизацию глюкозы тканями,
— снижают уровень свободных жирных кислот и триглицеридов,
— тормозят продукцию глюкозы печенью,
— снижают уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в крови.
Противопоказаны при сердечно- сосудистой недостаточности 3- 4 степени, увеличении печеночных показателей (АЛТ и АСТ) в 3 раза, беременности и лактации. Но при этом они достаточно эффективны. Пиоглитазон применяется в нечастых случаях, поскольку современные исследования увидели риск развития рака мочевого пузыря под действием пиоглитазона. Но эти исследования должны быть еще тщательно проверены.
4.Глиниды.
Их еще называют прандиальными регуляторами,
Побочные эффекты: диарея, тошнота, рвота, гипогликемия, аллергические реакции, запоры. Противопоказаны при кетоацидозе, печеночной и почечной недостаточности, беременности и кормлении грудью. Начинают лечение с дозы 0,4 мг перед едой.
5.Ингибиторы альфа- глюкозидазы (Акарбоза).
Фермент альфа- глюкозидаза расщепляет в кишечнике мальтозу на 2 молекулы глюкозы. Они выступают как конкуренты с пищевыми углеводами за центры (рецепторы) связывания ферментов желудочно- кишечного тракта, которые ответственны за расщепление и всасывания углеводов. Таким образом:
— ингибиторы альфа- глюкозидазы препятствуют работе альфа- глюкозидазы,
— они тормозят процесс всасывания глюкозы в кишечнике, в итоге резкого повышения уровня сахара в крови не происходит,
— не стимулируют секрецию инсулина бета- клетками поджелудочной железы, следовательно нет риска гипогликемии,
— при длительном применении стабилизируют суточный гликемический уровень, снижают уровень глюкозы натощак, снижают или нормализуют уровень гликированного гемоглобина.
Обладают меньшей сахароснижающей способностью, в отличие от сульфонилмочевины. Побочные эффекты препаратов: аллергические реакции, зуд кожных покровов, увеличение АЛТ и АСТ, кишечная непроходимость. Также возможен метеоризм за счет усиления процессов брожения в кишечнике. Начальная дозв- 50 мг непосредственно перед приемом пищи или через час после приема, 3 раза в сутки. Затем, если глюкоза не поддается коррекции, дозу повышают по 100- 200 мг через 1- 2 недели в течение 4- 8 недель.
6.Инкретиномиметики (Эксенатид).
Они же агонисты (активаторы) рецепторов глюкагоно- подобного полипептида- 1. Этот гормон (глюкагоно- подобный полипептид- 1) секретируется в кишечнике из эндокринных клеток в ответ на прием пищи.
Эксенатид оказывает следующее действие:
— увеличивает продукцию инсулина в зависимости от уровня сахара в крови, восстанавливает 1- ю фазу продуцирования инсулина,
— тормозит секрецию свободных жирных кислот,
— тормозит процесс переваривания пищи в желудке и кишечнике, тем самым снижая потребность в пище.
Побочные эффекты: гипогликемия, тошнота, диарея, рвота, метеоризм, запор, кожный зуд, аллергические реакции, диспепсия.
Обычно лечение начинают с 5мкг два раза вдень за час до завтрака и перед ужином. В зависимости от результатов через месяц дозу можно увеличить примерно до 10 мкг.
В чистом виде не применяются и используются как дополнение к бигуанидами или препаратам сульфонилмочевины.
7.Ингибиторы дипептидилпептидазы- 4 (Ситаглиптин).
Дипептидилпептидаза- 4 — фермент желудочно- кишечного тракта, который в свою очередь ликвидирует описанный выше глюкагоно- подобный полипептид- 1. Ингибиторы этого фермента его тормозят, и он не действует на глюкагоно- подобный полипептид- 1. Основные принципы действия:
— повышают образование инсулина в ответ на повышающийся или повышенный уровень глюкозы в крови, но не тогда, когда он в пределах нормы или снижен,
— эамедляют процесс переваривания в желудке и в кишечнике, тем самым замедляют процесс всасывания глюкозы в кровь,
— снижают синтез свободных жирных кислот, тем самым снижается уровень холестерина в крови,
— снижают уровень гликированного гемоглобина,
— повышают функцию бета- клеток поджелудочной железы, ответственных за выработку инсулина.
Побочный эффект- риск развития острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы). Это препараты длительного действия и принимаются 1 раз в день.
Как происходит лечение диабета таблетками?
Функция клеток поджелудочной железы, ответственных за производство инсулина, снижается примерно на 5% в год с момента выявления заболевания. Если диета и физические нагрузки перестали помогать, сначала назначают один сахароснижающий препарат (зачастую это препараты бигуанидов или сульфонилмочевины).
В дальнейшем эффективность от лечения одним препаратом снижается, и к нему добавляют еще один пероральный сахароснижающий препарат, усиливая тем самым лечение.
Наиболее эффективная комбинация — препараты, которые влияют на устойчивость инсулина и которые повышают его выработку. В основном, это комбинация бигуанидов (Метформин) и препаратов сульфонилмочевины (Глибенкламид), или препаратов сульфонилмочевины (Глибенкламид, Манинил) и инкретиномиметиков (Эксенатид).
Если же под влиянием этой схемы лечения уровень сахара в крови не стабилизируется, назначают подкожные инъекции инсулина, о чем мы поговорим в отдельной статье.
Исследования показывают, что если назначать сахароснижающие таблетки с целью профилактики людям, которые имеют нарушения толерантности к глюкозе, то риск развития у них сахарного диабета 2- го типа или же тяжелых его осложнений существенно снижается.
Контроль уровня глюкозы у людей, принимающих сахароснижающие преператы, должен проводиться 2 раза в день.
Следите за уровнем глюкозы в крови и будьте здоровы!
