Ингибитор SGLT2 канаглифлозин, который снижает уровень сахара в крови путем снижения почечного порога глюкозы, может задержать прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с нарушением функции почек, тем самым предотвращая преждевременную сердечно-сосудистую смерть. Это результат рандомизированного контролируемого исследования, представленного на Всемирном конгрессе нефрологов в Мельбурне, был опубликован в “New England Journal of Medicine” (2019; doi: 10.1056 / NEJMoa1811744). Исследование, которое нефрологи назвали новой «вехой», вероятно, усилит статус ингибиторов SGLT2, но также подтвердит низкий, но реальный риск кетоацидоза.
Канаглифлозин является одним из первых ингибиторов SGLT2 наряду с дапаглифлозином, которые снижают уровень сахара в крови, способствуя экскреции его почками. Физиологический порог глюкозы падает от 180 до 120 мг / дл. Препараты первоначально рассматривались критически, так как глюкоза в моче увеличивала риск инфекций мочевыводящих путей, также ранее потенциальный риск рака обсуждался. Между тем, ингибиторы SGLT2 считаются эффективными, поскольку они не только снижают уровень сахара в крови, но также снижают массу тела и артериальное давление, которые повышены у большинства людей с сахарным диабетом 2 типа. В конечных исследованиях ингибиторы SGLT2, в том числе канаглифлозин, снизили частоту сердечно-сосудистых заболеваний, что особенно полезно для людей с сахарным диабетом 2 типа, имеющих высокий риск их развития.
Другим преимуществом может быть нефропротективный эффект, который в настоящее время продемонстрирован для канаглифлозина-первого и единственного ингибитора SGLT2 в более широком рандомизированном исследовании. В исследовании CREDENCE («Канаглифлозин и почечная недостаточность при диабете с установленной клинической оценкой нефропатии») принимали участие 4401 пациент с сахарным диабетом 2 типа (уровень гликированного гемоглобина HbA1b от 6,5 до 12%) в 690 центрах 34 стран. Критерием включения была скорость клубочковой фильтрации (СКФ) от 30 до 90 мл в минуту на 1,73 м2. Все пациенты получали лечение ингибиторами АПФ / сартанами, которые, как известно, оказывают нефропротективное действие у диабетиков в течение почти двух десятилетий. Среднее значение HbA1c у пациентов составляло 8,3%, а СКФ — 56,2 мл / мин. Пациентов лечили канаглифлозином в стандартной дозе 100 мг или плацебо. Первичной конечной точкой исследования была комбинация терминальной стадии почечной недостаточности (СКФ 15 мл / мин или менее, диализ или пересадка почки), удвоение креатинина сыворотки или смерть от почечной или сердечно-сосудистой патологии.
Продолжительность исследования составила 5,5 лет, но промежуточная оценка через 2,62 года показала, что канаглифлозин значительно улучшил первичную конечную точку. За это время 245 из 2202 пациентов достигли первичной конечной точки в группе канаглифлозина по сравнению с 340 из 2199 пациентов в контрольной группе плацебо. Ученые из Сиднея сообщают, что заболеваемость составляет 43,2 против 61,2 на 1000 пациентов. Это приводит к коэффициенту риска 0,70, который является статистически высоко значимым с 95%-доверительным интервалом от 0,59 до 0,82.
За 2,5 года достижение первичной конечной точки было снижено (менее 47 человек на 1000 пациентов), что представляет собой число, необходимое для лечения 22 (от 15 до 38) пациентов в течение последующих 2,5 лет. Количество случаев почечной недостаточности (удвоение креатинина, почечная недостаточность в конечной стадии и смерть от почечной недостаточности) было на 34% ниже. Число сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда или инсульт) было снижено на 20%, отмечалось на 39% меньше случаев госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
По количеству ампутаций конечностей или переломов не было различий между двумя группами. Это может повысить доверие к препарату, поскольку ампутации и переломы относятся к числу обсуждаемых рисков, связанных с ингибиторами SGLT2. Единственным опасным сигналом было повышение частоты кетоацидоза в группе канаглифлозина у 11 пациентов (2,2 человека на 1000 пациентов) по сравнению с одним пациентом в группе плацебо (0,2 человека на 1000 пациентов). Кетоацидоз возникает потому, что ингибиторы SGLT2 только снижают уровень сахара в крови, но не улучшают доступность сахара в крови для клеток. Это может привести к дефициту клеток с глюкозой, на что печень реагирует с повышенным образованием кетоновых тел. Связанная с этим «повышенная кислотность» крови, хоть и крайне редко, но может спровоцировать опасное для жизни состояние-кетоацидотическую кому. Также в группе канаглифлозина наблюдалось уменьшение воспалительного ответа и улучшение внутрипочечной оксигенации. Потеря веса, снижение активации симпатической нервной системы, снижение уровня мочевой кислоты в крови и, возможно, увеличение глюкагона также могут быть связаны с защитным эффектом препарата.
Результаты исследования CREDENCE были оценены нефрологами на Конгрессе как «этап», который увеличит ценность канаглифлозина и, возможно, других ингибиторов SGLT2. Препараты могут быть объявлены предпочтительными для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с нарушением функции почек.
Берегите себя и будьте здоровы!
