Мерцательная аритмия: все ли пациенты нуждаются в “тройной терапии” после инфаркта миокарда?

0
186

Для пациентов, которые уже получают пероральные антикоагулянты из-за фибрилляции предсердий после перенесенного инфаркта миокарда и имплантации стента возникает вопрос о том, насколько интенсивной должна быть антиагрегантная терапия. Рандомизированное исследование, результаты которого были представлены на ежегодной конференции Американского колледжа кардиологов в Новом Орлеане и опубликовано в New England Journal of Medicine (2019, doi: 10.1056 / NEJMoa18170839), стремится дать на это ответ. Проблема обычная: каждый пятый пациент, перенесший чрескожное коронарное вмешательство по поводу инфаркта миокарда, имеет мерцательную аритмию. Многие из этих пациентов принимают пероральные антикоагулянты, которые должны предотвращать образование тромбов в левом предсердии. Однако они не обеспечивают надежную защиту от свертывания крови в коронарных артериях-пациенты с фибрилляцией предсердий могут заболеть инфарктом миокарда, даже если они принимают пероральные антикоагулянты.

После чрескожного коронарного вмешательства, обычно связанного с имплантацией стента, все пациенты получают двойную антитромботическую терапию с ацетилсалициловой кислотой (ASA) и блокатором P2Y12, таким как клопидогрел. Для пациентов с мерцательной аритмией это означает, что они получают вместе с пероральными антикоагулянтами 3 препарата, которые увеличивают риск кровотечений. Таким образом, тройная терапия ставит вопросы о безопасности пациента. Одна из возможных стратегий в этой ситуации — исключить ацетилсалициловую кислоту, а другая — перейти от антагониста витамина К к прямому пероральному антикоагулянту. Международное исследование AUGUSTUS изучило обе стратегии в дизайне 2×2.

В 697 центрах в 33 странах 4614 пациентов были рандомно разделены на 2 группы: одна группа получала ацетилсалициловую кислоту или плацебо, а вторая группа-прямой антикоагулянт апиксабан или прямой антагонист витамина К. Все пациенты в исследовании получали также блокатор P2Y12-в более 90% случаев это был клопидогрел. Первичной конечной точкой было сильное кровотечение (в критических органах) или клинически значимое кровотечение (требующее госпитализации или изменения в лечении). Критерии установлены Международным сообществом по тромбозам и гемостазу.

Сравнение между двумя антикоагулянтами было выиграно апиксабаном. По данным ученых из Северной Каролины, у 10,5% пациентов в группе апиксабана был эпизод кровотечения по сравнению с 14,7% пациентов, получавших антагонист витамина К. Коэффициент риска 0,69 был знаменательным с 95%-доверительным интервалом от 0,58 до 0,81.

Более интересным было второе сравнение. Можно ли защитить пациентов от осложнений, связанных с кровотечением, не используя ацетилсалициловую кислоту? На первый взгляд, это так. В группе ацетилсалициловой кислоты у 16,1% пациентов было кровотечение, по сравнению только с 9,0% в группе плацебо. Относительный риск 1,89 было знаменательным с 95%-доверительным интервалом от 1,59 до 2,24.

Тем не менее, лечение ацетилсалициловой кислотой используется не для проверки пациентов на кровотечение, а для защиты их от повторного ишемического коронарного повреждения, и здесь было небольшое превосходство для группы ацетилсалициловой кислоты: за первые 6 месяцев 149 пациентов (6,5%) умерли или имели ишемическое повреждение миокарда. В группе плацебо эта конечная точка наблюдалась у 168 пациентов (7,3%). Тромбоз стента был только вдвое меньше, чем в группе с ацетилсалициловой кислотой(11 против 21 случая).

Хотя различия не были значительными, ученые задают вопрос, нужно ли продолжать назначать пациентам ацетилсалициловую кислоту, поскольку рандомизация произошла только через 1-2 недели после имплантации стента. Следовательно, в первые две недели все пациенты должны получать тройную терапию. По словам ученых, простой рецепт для всех пациентов не может быть получен из результатов исследования AUGUSTUS.

Берегите себя и будьте здоровы!

Оцените материал

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here