Опубликованы рекомендации по интенсивной терапии больных COVID-19.

0
246

Немецкое сообщество медицины внутренних болезней и неотложной медицинской помощи (DGIIN) в сотрудничестве с другими специализированными сообществами выпустило рекомендации для врачей в отделениях интенсивной терапии, которые оказывают помощь пациентам с COVID-19 (DOI: 10.1007 / s00063-020-00674-3).

Авторы подчеркивают, что текущие рекомендации в основном основаны на наблюдениях из Китая и Италии. Они рекомендуют, чтобы многопрофильная команда врачей интенсивной терапии, медсестер, инфекционистов и больничных гигиенистов занималась этой проблемой в стационаре.

Рекомендации по диагностике, клинической картине, биохимических показателях, правилах санитарного режима, лекарственной терапии и искусственной вентиляции легких приведены ниже:

Диагностика.

Для обнаружения SARS-CoV — 2 эксперты рекомендуют анализ мазка из гортаноглотки с помощью ПЦР. Если результат теста отрицательный, несмотря на клиническое подозрение, следует проверить второй образец. Особенно важно для врачей интенсивной терапии: при более позднем течении болезни мазок из горла может снова не содержать вирусов, в то время как инфекционная вирусная нагрузка все еще сохраняется в нижних дыхательных путях. В этих случаях рекомендации предполагают, что для проведения анализа необходимо получение трахеобронхиального секрета.

Клиническая картина.

Что касается клинической картины, говорят, что заболевание проявляется в виде инфекции дыхательных путей с основными симптомами в виде лихорадки и сухого кашля. Как правило, поступление в отделение интенсивной терапии происходит при одышке с повышенной частотой дыхания (> 30 / мин) и гипоксемией на переднем плане. В это время зачастую уже видны инфильтраты в легких.

Возможными формами прогрессирования являются развитие ОРДС и, до настоящего времени довольно редко, бактериальная коинфекция с септическим шоком.

Другие описанные осложнения включают нарушения сердечного ритма, поражение миокарда и возникновение острой почечной недостаточности. От появления симптомов до поступления в отделение интенсивной терапии проходит в среднем около 10 дней.

Биохимические показатели.

По мнению авторов, в анализах крови (около 80%) часто отмечается лимфопения, у одной трети пациентов-лейкопения. У большинства пациентов отмечается нормальный уровень прокальцитонина, при значительно более высоких его показателях следует подозревать бактериальную суперинфекцию. C-реактивный белок часто повышен, и очень высокие его значения, похоже, коррелируют с худшим прогнозом.

Тромбоцитопения, увеличение ЛДГ или увеличение D-димеров было обнаружено примерно у 40% пациентов. Согласно предыдущему опыту, увеличение значений (особенно> 400 МЕ / мл) неспецифически повышенного уровня ЛДГ указывает на более тяжелое течение заболевания. Повышение уровня тропонина обнаружено у небольшого числа пациентов, актуальность которого в данном случае неясна.

По мнению авторов, обычные рентгеновские снимки часто показывают двусторонние инфильтраты у пациентов в отделениях интенсивной терапии. В ходе КТ двусторонние, субплеврально выраженные помутнения в виде молочного стекла и уплотнение срезов легких обнаруживаются очень рано в ходе заболевания. Из-за риска для работников и пациентов, КТ должна проводиться у пациентов интенсивной терапии, только если она является терапевтической, прикроватное УЗИ должно быть предпочтительным.

Санитарно-гигиенические мероприятия.

При размещении пациентов врачи интенсивной терапии сообщают, что это предпочтительно делать индивидуально в изолированной комнате. В случае выраженной эпидемии / пандемии следует проводить групповую изоляцию. Согласно рекомендациям, только обученный персонал должен иметь доступ к пострадавшим, и, если возможно, этот персонал должен быть освобожден от ухода за другими пациентами. Запрет на посещения также включен в эти рекомендации. В отношении ухода за пациентами авторы напоминают о последовательном соблюдении основных правил гигиены и правильном использовании средств индивидуальной защиты в соответствии с современными рекомендациями.

Медикаментозная терапия.

Специфической противовирусной терапии против SARS-CoV-2 пока не существует. Есть попытки терапии с использованием ряда веществ, таких как гидроксихлорохин, лопинавир / ритонавир, камостат и ремдесивир. Но их использование следует рассматривать только после оценки рисков и выгод в отдельных случаях.

Авторы рекомендуют не применять стероиды регулярно при ОРДС, потому что они, по-видимому, задерживают вирусный клиренс и способствуют росту грибков. Авторы также не советуют профилактическое назначение антибиотиков. Однако в начале лечения в отделении интенсивной терапии и при ухудшении состояния пациента следует взять как минимум два комплекта аэробных и анаэробных посевов крови. У пациентов с подозрением на коинфекцию рассчитанная антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше.

Для обеспечения адекватной оксигенации рекомендуется SpO2 ≥ 90%. Важно обеспечить адекватную защиту персонала, так как использование высокопоточной кислородной терапии и неинвазивной вентиляции приводит к образованию аэрозоля. При соответствующем опыте предпочтение следует отдавать неинвазивной вентиляции с использованием специальной лицевой маски.

В целом, авторы сообщают, что показания к HFNC / NIV при острой гипоксической дыхательной недостаточности в рамках применения COVID-19 довольно сдержанны. Интубация и инвазивная вентиляция должны быть предпочтительными у пациентов с тяжелой гипоксемией (PaO2 / FIO2 ≤ 200 мм рт. Ст.). В любом случае следует обеспечить постоянный мониторинг и ИВЛ.

Из-за образования аэрозолей манипуляции на дыхательных путях должны выполняться только врачом с обширным опытом интубации и с соответствующими защитными мерами, если это абсолютно необходимо.

Даже если реанимация необходима, особое внимание следует уделить соответствующим защитным мерам со стороны персонала, пишут врачи интенсивной терапии. Дыхательные пути должны быть быстро изолированы, а обслуживающий персонал должен быть небольшим.

Инвазивная вентиляция и адъювантные меры.

Для пациентов с ОРДС авторы обычно рекомендуют вентиляцию с VT ≤ 6 мл / кг стандартной массы тела и давлением в дыхательных путях на конце вдоха ≤ 30 см H2O. В документе также содержатся конкретные рекомендации по настройке PEEP и лежа на животе. Использование веновенозной ЭКМО является терапевтическим вариантом для стабилизации газообмена.

Однако, прежде чем использовать ЭКМО, все другие терапевтические меры должны быть исчерпаны, противопоказания исключены и проведена оценка готовности пациента.

Берегите себя и будьте здоровы!

Источник © nec/aerzteblatt.de

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here