Рассеянный склероз: терапия стволовыми клетками показывает превосходное действие в сравнительном исследовании.

0
170

Немиелоаблативная терапия стволовыми клетками в открытом рандомизированном сравнительном исследовании, опубликованном в “The Journal of the American Medical Association” (JAMA 2019; 321: 165-174), у пациентов с ремиттирующе-рецидивирующей формой (RRMS) рассеянного склероза значительно чаще защищает пациентов от прогрессирования заболевания, чем стандартная медикаментозная терапия, и согласно исследованию когорт (JAMA 2019; 321: 175-187) на сегодняшний день достигает относительно благоприятных результатов.

Все прежние медикаментозные способы терапии RRMS вызывают угнетение иммунной системы (иммуносупрессия), которое может привести к тяжелым осложнениям вплоть до смертельных инфекций. Поэтому в течение уже нескольких лет проходит испытания гематопоэтическая терапия стволовыми клетками как альтернатива стандартным методам лечения. Ее цель заключается в обновлении иммунной системы, которая атакует клетки головного мозга по неизвестным причинам.

Если это удастся, то пациенты смогут отказаться от приема медикаментов. Тем не менее, гематопоэтическая терапия стволовыми клетками рискованна по 2 причинам. С одной стороны, старая иммунная система должна быть “разрушена” под действием цитостатиков и, возможно, рентгеновским облучением. С другой стороны, новые стволовые клетки нуждаются во времени, чтобы отстроить новый костный мозг. В это время пациент остается беззащитен перед возбудителями заболеваний.

Поэтому гематологи долго не решались предлагать такое лечение пациентам с рассеянным склерозом, поскольку это может нести угрозу для жизни (в отличии от пациентов с лейкемией, у которых терапия стволовыми клетками — это стандарт).

В течение последних лет несколько центров сообщили о положительном опыте терапии стволовыми летками у пациентов с рассеянным склерозом. Тем не менее, на тот момент еще ожидалось непосредственное сравнение данного альтернативного метода лечения со стандартной медикаментозной терапией. Теперь были опубликованы долгосрочные результаты первого рандомизированного исследования. В 4 медицинских центрах (Чикаго, Шеффилд, Уппсала и Сан-Паулу) между 2005 и 2016 годами в целом 110 пациентам с рассеянным склерозом проводилась терапия стволовыми клетками.

Критерии отбора для исследования были относительно жесткие: пациенты должны были страдать от высокоактивной формы реммитирующе-рецидивирующей формы рассеянного склероза с минимум 2 эпизодами клинической ремиссии или клинической ремиссией и новым рецидивом заболевания в течение последних 12 месяцев вопреки лечению медикаментозной терапией. В итоге были выбраны 110 участников из группы более чем 900 заинтересованных пациентов.

Отобранные участники продолжали дальнейшую медикаментозную терапию или им проводилась гематопоэтическая терапия стволовыми клетками. Клеточная терапия происходила после немиелоаблативного кондиционирования с циклофосфамидом и антитимоцитарным иммуноглобулином. При этом стволовые клетки полностью не разрушаются в костном мозге, что сокращает токсичность и укорачивает фазу отдыха.

Ослабленное кондиционирование способствовало, вероятно, тому, что дело не дошло до летальных случаев и ряда других тяжелых осложнений, таких, как инфаркт миокарда, эмболия, сепсис или полиорганная недостаточность.

В эффективности терапия стволовыми клетками отчетливо превосходит медикаментозную терапию. По прошествии среднего периода наблюдения 2,8 лет только у 3 из 55 пациентов отмечался рецидив заболевания по сравнению с 34 из 55 пациентов, получавших медикаментозную терапию. Прогрессия была определена как прирост баллов по шкале оценки степени инвалидизации (EDSS) на 1 пункт или больше. Шкала EDSS оценивает степень тяжести заболевания от 0 (нормальное неврологическое состояние) до 10 пунктов (смерть).

Среднее время, прошедшее до следующего толчка прогрессирования заболевания, в группе пациентов с терапией стволовыми клетками не могло быть рассчитано на основании слишком малых случаев рецидива. В группе пациентов, находящихся на медикаментозном лечении, среднее время до следующего рецидива заболевания составило 24 месяца. Ученые установили относительный риск от 0,07 с 95-%-доверительным интервалом от 0,02 до 0,24.

Показатели по EDSS улучшились на первом году лечения в группе терапии стволовыми клетками с 3,38 до 2,36, в то время как в группе медикаментозного лечения они ухудшились с 3,31 до 3,98. Среднее различие между группами составляло 1,7 пункт (от 1,29 до 2,03).

К минусам проведенного исследования ученые относят то, что некоторые из теперь самых эффективных медикаментов (алемтузумаб, кладрибин и окрелизумаб) на тот момент не использовались. Окрелизумаб был допущен к применению лишь в 2017. От алемтузумаба отказались, так как он вызывает персистирующую лимфоцитопению и аутоиммунные заболевания. Тогда ряд пациентов, у которых дошло при медикаментозном лечении до прогрессирования заболевания, не смогли получить дополнительно терапию стволовыми клетками. Возможность проведения дополнительной клеточной терапии получили все-таки 31 пациент из 55 человек в группе медикаментозного лечения. Также и в этом случае не отмечалось обусловленные терапией летальные случаи.

Вопреки явным преимуществам терапия стволовыми клетками в обозримом будущем может оставаться как исключением. Это связано, с одной стороны, с технической сложностью лечения, которое возможно только в специализированных клиниках с подготовленным медицинским персоналом. С другой стороны, на сегодняшний день результаты медикаментозных методов лечения улучшились, как указывает проведенное международное исследование когорт, которое провели ученые из Мельбурна. Они собрали данные 1 555 пациентов, которым проводилось лечение на протяжении минимум 4 лет бета-интерфероном, глатирамера-ацетатом, финголимодом, натализумабом или алемтузумабом. Конечной точкой исследования был переход ремиттирующе-рецидивирующей формы рассеянного склероза во вторично-прогрессирующую форму, которая является важным поворотным пунктом в течение заболевания.

Абсолютный 5-летний риск на переход во вторично-прогрессивную форму рассеянного склероза составлял при лечении глатирамера-ацетатом или бета-интерфероном- 12%, при лечении финголимодом- 7%, натализумабом- 19% и алемтузумабом-10%. Однако, при оценке этих данных необходимо учитывать, что исходная ситуация у пациентов в различных группах была разная. Более сильные средства финголимод, алемтузумаб или натализумаб применяются, как правило, только при тяжелом течении заболевания.

В непосредственном сравнении первое лечение финголимодом, алемтузумабом или натализумабом было связано с более незначительным риском прогрессирования заболевания, чем первое лечение глатирамера-ацетатом или бета-интерфероном. Ученые установили относительный риск от 0,66 (0,44-0,99).

Также очень важно как можно раннее начало лечения заболевания. Если лечение глатирамера-ацетатом или бета-интерфероном начиналось в течение 5 лет после начала болезни, то только в 3% случаев в течение 5 лет отмечался переход во вторично-прогрессирующую форму рассеянного склероза по сравнению с 6% при более позднем начале.

Если в течение первых 5 лет происходила смена лечения с глатирамера-ацетата или бета-интерферона на финголимод, алемтузумаб или натализумаб, то 5-летний риск перехода заболевания на вторично-прогрессирующую форму составлял 8% по сравнению с 14% при более поздней смене препаратов.

Берегите себя и будьте здоровы!

Оцените материал

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here