Сахарный диабет 2-го типа: строгий гликемический контроль не защищает от сердечно-сосудистых заболеваний.

0
18

Строгий контроль уровня гликемии не может защитить пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в будущем от сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Это стало известно после исследования ветеранов США, которое было опубликовано в New England Journal of Medicine (2019; 380: 2215-2224). Снижение уровня сахара в крови при сахарном диабете 2-го типа не является самоцелью. В то время, как люди с сахарным диабетом 1-го типа быстро умирают без инсулина, повышение уровня сахара в крови при диабете 2-го типа не является непосредственной опасностью. Лечение в первую очередь предназначено для защиты пациентов от поздних осложнений в виде сердечно-сосудистых заболеваний, которые имеют самую высокую долю летального исхода у данных пациентов.

Однако ожидание того, что строгий контроль уровня глюкозы в крови защитит пациентов от сердечно-сосудистых заболеваний, не было достигнуто в трех масштабных исследованиях, опубликованных 10 лет назад. В исследованиях по борьбе с сердечно-сосудистым риском при диабете, исследованиях ADVANCE и исследованиях сахарного диабета по делам ветеранов (VADT) долгосрочные уровни глюкозы в крови в виде гликированного гемоглобина (HbA1c) были улучшены при использовании нескольких препаратов в течение нескольких лет. При этом количество поздних осложнений для глаз или почек снизилось, однако уровень сердечно-сосудистых заболеваний уменьшился лишь незначительно, хотя значение HbA1c было значительно ниже, чем в контрольной группе.

Отсутствие защитного эффекта объяснялось тем, что сердечно-сосудистые заболевания, являющиеся результатом атеросклероза сосудов, развиваются только постепенно. Это было подтверждено наблюдением участников двух предыдущих расследований: в DCCT (контроль диабета и осложнений) у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и в проспективном исследовании сахарного диабета в Великобритании (UKPDS) у пациентов с диабетом 2-го типа снижение сердечно-сосудистой смертности не наблюдалось в течение нескольких лет после завершения фазы вмешательства и показатели HbA1c в двух группах были равны. Диабетологи объясняют это «метаболической памятью» или «наследственным эффектом».

Поэтому команда ученых из системы здравоохранения Финикса, штат Вирджиния, в отделении Администрации ветеранов США искала отсроченное снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний по данным VADT. Три года назад, похоже, действительно проявился «эффект наследства»: примерно через 10 лет после окончания исследования в группе, которая ранее достигла снижения HbA1c на 1,5 %, уровень сердечно-сосудистых осложнений снизился на 13%. Однако абсолютное снижение частоты осложнений с 8,6 случаев на 1000 человеко было скудным и не могло быть постоянным, как показывают опубликованные в настоящее время наблюдения за ветеранами в течение 15 лет.

Между тем, из 703 участников исследования, несмотря на интенсивный гликемический контроль, 325 (47,3%) достигли первичной конечной точки: инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность (новое заболевание или ухудшение), ампутация вследствие ишемической гангрены или сердечно-сосудистая смерть. В контрольной группе с более ограниченным гликемическим контролем конечная точка наблюдалась у 336 из 688 участников (51,8%). Как видно, разница уменьшилась по сравнению с более ранним анализом. Результаты исследования несовместимы с «наследственным эффектом». Почему опыт более старых исследований DCCT и UKPDS не может быть подтвержден, неясно. Одно из отличий состоит в том, что усиленное понижение уровня глюкозы в крови при DCCT и UKPDS началось сразу после постановки диагноза заболевания, в то время как диагностика заболевания в VADT составляла в среднем 11 лет. В течение этого времени атеросклеротические изменения могли прогрессировать до такой степени, что снижение одного только уровня сахара в крови едва ли могло что-либо изменить.

В конце концов, последние результаты показывают, что сердечно-сосудистые осложнения снижались в течение периода, в котором уровень HbA1c в исследуемой группе был ниже. Ученые определили относительный риск 0,83 для этого периода, который был значительным с 95% доверительным интервалом от 0,70 до 0,99. Это говорит о том, что снижение уровня глюкозы в крови достигло здесь защитного эффекта. Поскольку снижение сахара в крови на практике должно осуществляться на протяжении всей жизни, это может быть более актуальным клиническим опытом для исследования.

Между тем, диабетологи обнаружили, что лечение сахарного диабета 2-го типа не должно быть сосредоточено исключительно на уровне сахара в крови, необходимо проводить коррекцию других факторов риска, таких как липиды крови и вес тела. В VADT, ACCORD и ADVANCE использовались более старые препараты (с сегодняшней точки зрения), некоторые из которых ухудшили содержание липидов в крови и увеличили массу тела.

В последние годы так называемые исследования конечных точек показали, что агонисты GLP-1 и ингибиторы SGLT2 снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентам не нужно ждать «эффекта наследства» при приеме этих препаратов.

Берегите себя и будьте здоровы!

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here