Хронический пиелонефрит: определение, основные причины и симптомы заболевания, диагностика и лечение.

0
118

Хронический пиелонефрит — это хронический воспалительный процесс в паренхиме почки (хронически-деструктивный тубулоинтерстициальный нефрит), в основном вызванный рецидивирующей бактериальной инфекцией (см.“Острый пиелонефрит: определение, основные причины и симптомы заболевания, методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз”).

Хронический пиелонефрит может перейти в хроническую болезнь почек (ХБП). Пациенты с хроническим пиелонефритом зачастую имеют остаточные очаги инфекции, которые предрасполагают к бактериемии и поражению мочевыводящих путей. Доля хронического пиелонефрита как причины терминальной почечной недостаточности у детей составляет до 20%, но имеет тенденцию к снижению. Согласно имеющимся данным, среди всех заболеваний мочеполовой системы на долю хронического пиелонефрита приходится около 60-65% всех случаев, из них примерно 20-30% являются следствием острого пиелонефрита.

Причины заболевания.

В развитии хронического воспалительного процесса в почках принимают участие те же бактерии, что и при остром пиелонефрите. Восходящая инфекция является наиболее распространенной причиной пиелонефрита, особенно у женщин, поскольку уретра у них короткая и кишечные бактерии имеют тенденцию колонизировать промежность и вульву.

Преобладающим возбудителем заболевания более чем в 70% случаев является Escherichia coli. У некоторых штаммов этого патогена есть P-фимбрии, с помощью которых они могут специфически колонизировать уротелий (эпителий мочевыводящих путей) путем присоединения. Помимо этого, пациенты с ослабленным иммунитетом более склонны к инфекциям с Enterococcus, Clostridium и Candida Albicans, которые также связаны с повышенным риском развития более тяжелого пиелонефрита. Другими возбудителями являются Proteus mirabilis, Pseudomonas, Serratia, Staphylococcus saprophyticus.

По имеющимся данным, на долю E.coli приходится 70-80 % случаев заболевания, S.saprophyticus-17%, Proteus-7%, Klebsiella-4% b 0,7%-Enterococcus и Pseudomonas aeruginosa.

Несмотря на многообразие бактерий и возможные их ассоциации, в большинстве случаев при хроническом воспалении принимает участие один вид микроорганизмов (моноинфекция). 

Воспаление почек (пиелонефрит) часто является следствием нарушений оттока мочи. Например, мочевой камень может быть одной из причин нарушения дренажа мочи. Если моча не может дренироваться должным образом, могут возникнуть так называемые восходящие инфекции: патогенные микроорганизмы попадают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал и оттуда через мочеточник в почечную лоханку и далее в почечные чашечки. В редких случаях воспаление почек может быть вызвано патогенными микроорганизмами, которые проникают через кровоток.

Факторы риска при хроническом пиелонефрите те же, что и при острой форме заболевания:

-нарушение мочеиспускания (гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, опухоли),

-ослабление иммунной системой (сахарный диабет, ВИЧ, после трансплантации),

-врожденные пороки развития мочевыводящих путей (кистозная почка, стеноз шейки мочевого пузыря, подковообразная почка),

-пузырно-мочеточниковый рефлюкс и инородными тела в мочеполовой системе (мочевой катетер, нефростома),

-беременность (гравидарный пиелонефрит).

Хронический пиелонефрит обычно поражает пациентов, которые предрасположены к пузырно-мочеточниковому рефлюксу.

Симптомы заболевания.

Хронический воспалительный процесс в почках может долго протекать бессимптомно. Повышение температуры тела и другие признаки острого течения заболевания полностью отсутствуют. Однако через некоторое время хронический пиелонефрит влияет на функцию почек, которая в крайних случаях вылиться в хроническую почечную недостаточность. Возможные жалобы возникают лишь периодически и не очень характерны: речь идет о усталость, общей слабости, боли в спине, тошнота и снижение веса.

Поскольку почка также участвует в кроветворении, хроническое воспаление почечной лоханки может привести к анемии. Другими симптомами хронического пиелонефрита могут быть мутная моча красноватого цвета и (примерно в 30-50% случаев) высокое артериальное давление из-за снижения выделения жидкости. Кроме того, в случае хронического воспаления почечной лоханки почка больше не может выделять вещества, которые подлежат экскреции, такие как конечные продукты обмена веществ (мочевина, креатинин).

Хронический пиелонефрит также может возникать в отдельных случаях в виде особой формы, которая характеризуется особенно тяжелым течением-так называемый ксантогранулематозный пиелонефрит. Воспаленная почечная ткань в этом случае обычно окрашена в желтый цвет и может иметь узелковые структуры (гранулемы). Могут возникнуть кровотечение и разрушение тканей, а также изменения, которые выглядят как опухоль почки при визуализации. Ксантогранулематозный пиелонефрит вызывает общие симптомы, которые более типичны для острого, чем хронического пиелонефрита, к которым относится боль в боку, повышение температуры тела, озноб и общая слабость.

Диагностика.

Как и при любом другом заболевании, диагностика хронического пиелонефрита начинается с:

1.Опрос пациента: врач выясняет жалобы, когда впервые они возникли, встречались ли ранее, узнает информацию об инфекционных заболеваниях в детстве или во время беременности, чем лечились, уточняет аллергоанамнез.

2.Осмотр пациента: при пиелонефрите может быть положительным симптом Пастернацкого (сочетание болезненных ощущений и/или появление эритроцитов в моче после поколачивания поясничной области в проекции печени).

3.Лабораторно-инструментальные методы исследования:

-общий анализ крови: при хроническом пиелонефрите зачастую изменений вне обострения не наблюдается. В случае обострения заболевания может отмечаться лейкоцитоз, повышение СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов). При необходимости берут анализ крови на бактериологический посев.

-общий анализ мочи: чтобы определить, воспалена ли почечная лоханка, врач исследует мочу на наличие бактерий, гноя, лейкоцитов и эритроцитов. В моче обычно отмечается осадок из клеток, в ней могут присутствовать эпителиальные клетки почек, гранулярные цилиндры и иногда лейкоцитарные цилиндры. Протеинурия присутствует почти всегда и может находиться в нефротическом диапазоне, если отмечается обширное повреждение почек. Если поражены обе почки, плохая концентрация и гиперхлоремический ацидоз могут привести к значительной азотемии. Культура мочи может быть как стерильной, так и положительной, обычно с грамотрицательными организмами.

Таким образом, при хроническом пиелонефрите общий анализ мочи может выглядеть следующим образом: мутная моча, пиурия (гранулоциты), бактериурия (> 100 000 колоний / мл), протеинурия (белок в моче), часто микро- или макрогематурия (эритроциты в моче), лейкоциты

Если хотя бы один из двух параметров является положительным в анализе мочи на лейкоциты (лейкоцитурию) и нитрит, то это говорит о инфекции мочевых путей с чувствительностью от 75% до 84% и специфичностью от 82 до 98%.

-анализ мочи по Зимницкому: представляет собой суточный сбор мочи с целью определения ее концентрационной функции. Обычно собирают 8 порций мочи за сутки, сбор идет каждые три часа.

-анализ мочи по Нечипоренко: представляет собой сбор средней порции мочи с целью определения воспалительного процесса в моче-выделительной системе и определения количества форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров) в единице объема.

-биохимический анализ крови: при хроническом пиелонефрите может отмечаться увеличение С-реактивного белка как маркера воспалительного процесса. Помимо этого, в случае хронической болезни почек в биохимическом анализе иногда может наблюдаться увеличение мочевины и креатинина, а также калия.

-ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря чтобы определить, может ли моча вытекать из почек в мочевой пузырь или блокированы ли обе почки. Кроме того, оно может проверить, остается ли моча в мочевом пузыре после мочеиспускания (так называемая остаточная моча), потому что нарушение дренажа очень часто ответственны за воспаление.

Характерной характеристикой хронического пиелонефрита (обычно с рефлюксом или обструкцией) при визуализации традиционно является большой, глубокий, сегментарный, грубый, кортикальный рубец, который обычно распространяется на одну или несколько чашек почек. Верхний полюс является наиболее пораженным. Кора почки и почечная паренхима истончаются. Инволюция почечной ткани может увеличиваться локально с сегментарным увеличением. Расширение мочеточника может быть следствием тяжелого хронического рефлюкса.

Также на УЗИ могут обнаружить абсцесс почки как гипоэхогенное образование, возможны воздушные карманы в абсцессе. Если обнаружены признаки образования абсцесса или воздуха, следует выполнить КТ.

-рентгенологическое исследование (урограмма): в случае попадания инфекции через кровоток на рентгеновском изображении часто можно увидеть несколько небольших округлых уплотнений. Рентгенологические признаки являются незаметными и неоднозначными, обнаруживаются только у каждого четвертого пациента. Ценность рентгенологического исследования заключается в дифференциальном диагнозе, выяснении сопутствующих и причинных заболеваний, а также в выявлении осложнений

Урограмма выполняется при сонографическом подозрении на нарушение оттока мочи или мочевых камней. Рентгенологическими признаками пиелонефрита в урограмме являются: одностороннее расширение почек, задержка контрастирования на пораженной стороне, узкие и слабо расставленные чашечки (из-за раздутой паренхимы).

Признаками уретеропиелита (гнойного пиелонефрита) являются гипотоническая пиелоэктазия (расширение почечных лоханок) и видимые полосы слизистой оболочки вследствие ее отека. В деструктивной стадии пиелонефрита появляются потертые кончики сосочков и их некроз.

При эмфизематозном пиелонефрите в урограмме появляются газовые включения в геротической фасции. Как правило, почка больше не выполняет хорошо свою функцию, обструкция не может быть исключена с помощью урограммы, но она присутствует в 25% случаев.

-компьютерная томография с целью уточнения диагноза и исключения ряда осложнений. При хроническом пиелонефрите КТ-визуализация делается для обнаружения камней или других препятствий. На изображениях показана бессосудистая масса с переменной степенью увеличения вокруг почки.

-иногда может потребоваться биопсия ткани, удаленной во время нефрэктомии, для исключения рака (например, почечно-клеточного рака),.

Исключение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Рецидивирующий пиелонефрит, особенно у детей, требует исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Первый выбор диагностики – ультразвуковое исследование почек. Если полученные результаты в порядке, то нет необходимости в дальнейших обследованиях у мальчиков старше одного года. Сцинтиграфия с введением радиофармпрепаратов показана при рецидивирующем пиелонефрите и наличием сонографических изменений у девочек и у детей в возрасте до 12 месяцев. С помощью так называемой цистурографии при мочеиспускании ребенок получает контрастное вещество непосредственно в мочевой пузырь. Это позволяет определить положение мочевого пузыря и его заполняющую способность и определить, может ли ребенок полностью опорожнить мочевой пузырь и сужена ли уретра в какой-либо точке.

Лечение заболевания.

Лечение хронического пиелонефрита, как и острой формы заболевания, может проходить в амбулаторных или стационарных условиях. В данном случае большое внимание уделяется комплексу лечебно-охранительных мероприятий и режиму питания пациента, адекватной схеме лечения. В случае легкого течения заболевания госпитализация в стационар не требуется, и пациент может лечиться амбулаторно, в случае выраженного обострения заболевания и развития его осложнений лечение проводят в стационарных условиях. Общие принципы лечения хронического пиелонефрита включают:

1.Режим. Больным с хроническим пиелонефритом в любой фазе заболевания следует избегать переохлаждения и больших физических нагрузок. В случае бессимптомного течения заболевания, без повышения артериального давления и не измененной функции почек каких-либо других ограничений не требуется. При обострении заболевания и наличии лихорадки больным назначается постельный режим, а в случае развития артериальной гипертензии или почечной недостаточности больным ограничивают физическую активность. По мере улучшения состояния пациента режим послабляется.

2.Режим питания. Пациентам с хроническим пиелонефритом, без артериальной гипертензии, отеков и почечной недостаточности рекомендуется сбалансированное питание с полноценным содержанием белков, жиров и углеводов. Обычно назначается молочно-растительная диета, разрешается мясо и отварная рыба. Суточная калорийность должна составлять примерно 2000-2500 ккал. Ограничивают потребление острых блюд и припав.

При обострении заболевания ограничивают потребление соли до 5-8г в сутки, а в случае развития артериальной гипертензии и нарушения оттока мочи-до 4г в сутки.

При развитии хронической почечной недостаточности больным уменьшают содержание белка в диете, а в случае увеличения уровня мочевины и креатинина и вовсе назначают безбелковое или низкобелковое питание, при повышенном уровне калия ограничивают потребление калийсодержащих продуктов.

При хроническом пиелонефрите больным рекомендуют принимать до 2-3 л жидкости-это улучшает почечный кровоток и выведение токсических веществ, в случае развития почечной недостаточности и артериальной гипертензии прием жидкости ограничивается.

3.Этиологическое лечение-заключается в устранении причины, вызвавшей заболевание. Оно включает устранение причины нарушения оттока мочи или почечного кровообращения, а также антибактериальную терапию.

Восстановление оттока мочи происходит хирургическим путем (удаление камней в мочевыводящих путях, аденомы предстательной железы, подшивание почки при ее опущении, пластика лоханочно-мочеточниковой системы, мочеиспускательного канала и прочее.) Без устранения нарушения оттока мочи ремиссия будет не стойкой.

Антибактериальная терапия происходит по тому же принципу, что и при лечении острого пиелонефрита (см. статью “Острый пиелонефрит: определение, основные причины и симптомы заболевания, методы диагностики и лечения, профилактика и прогноз.”).

4. Жаропонижающие и противовоспалительные препараты помогают справиться с общими симптомами пиелонефрита. Как правило назначают анальгин, парацетамол, ибупрофен. Помимо этого, НПВС обладают противовоспалительным и обезболивающим действием.

5.Улучшение почечного кровотока. Нарушение кровотока в почках играет важную роль в развитии хронического пиелонефрита, при котором происходит неравномерное его распределение, что приводит к гипоксии коры почек и флебостазу в мозговом веществе. С целью улучшения реологических свойств крови при хроническом пиелонефрите назначают:

-курантил-улучшает агрегацию тромбоцитов и микроциркуляцию. Назначают 0,025мг 3-4 раза в день в течение 3-4 недель,

-трентал (пентоксифиллин)-снижает агрегацию тромбоцитов, улучшает эластичность сосудов и клубочковую фильтрацию, доставку кислорода в область пораженных ишемией тканей. Назначают по 0,2-0,4г 3 раза в день после еды, через 1-2 недели дозу снижают до 0,1 г 3 раза в день, курс лечения-3-4 недели.

-венорутон (троксевазин)-уменьшает проницаемость капилляров и отек, снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает ишемическое повреждение тканей. Назначают в дозировке 300 мг 3 раза в день или 500мг 2 раза вдень, курс-2-3 недели.

6.Фитотерапия-издавно применялась при лечении воспалительных заболеваний почек. Рекомендуемы отвары и настои из трав обладают противовоспалительным и мочегонным действием. При хроническом пиелонефрите зачастую рекомендуются следующие лекарственные растения: толокнянка, ромашка, алтей, зверобой, кукурузные рыльца, брусника, листья березы, крапива, листья березы и другие травы.

Меры профилактики.

Выполняя ряд профилактических мероприятий, можно предупредить развития болезни и как можно дольше сохранять стадию ремиссии. При хроническом пиелонефрите рекомендуется выполнять ряд следующих мер:

-санация хронических очагов инфекции,

-избегать переохлаждения,

-соблюдать достаточный питьевой режим,

-вовремя опорожнять мочевой пузырь,

-соблюдать полноценное питание,

-отказ от курения и приема алкоголя,

-соблюдать правила личной гигиены,

-сохранять достаточную физическую активность.

Прогноз заболевания.

Течение хронического пиелонефрита крайне изменчиво, но заболевание обычно очень медленно прогрессирует. Адекватная функция почек поддерживается у большинства пациентов более 20 лет после начала заболевания. Частые эпизоды обострения хронического пиелонефрита приводят к дальнейшему разрушению почечных структур и их функции даже во время лечения. Постоянная обструкция предрасполагает или поддерживает пиелонефрит и увеличивает внутрипочечное давление, которое непосредственно повреждает почку.

Полностью вылечить заболевание невозможно, можно только добиться стадии ремиссии. При соблюдении всех профилактических мер ремиссия может быть достаточно стойкой, но при неблагоприятном воздействии заболевание проявляет себя вновь.

Берегите себя и будьте здоровы!

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here