Стадии развития астматического статуса и способы его лечения.
Как и любое другое заболевание, бронхиальная астма может принять крайне тяжелое течение, которое в медицине именуется как астматический статус.
Каждый пациент, который страдает бронхиальной астмой, должен знать о подобном состоянии, чтобы вовремя успеть обратиться к врачу.
Итак, что такое астматический статус?
Развитие этого заболевания является прямым показанием к экстренной госпитализации и лечении в отделении реанимации.
Почему развивается астматический статус?
Причины, по которым развивается столь тяжелое состояние, могут быть следующие:
- -ОРВИ,
- -острые воспалительные процессы в дыхательных путях или обострение хронических заболеваний,
- -аллергическая реакция на антибиотики, вакцины, сыворотки, салицилаты, шерсть, пух, пыль, пыльцу растений и ряд других аллергенов,
- -на фоне отмены лечения глюкокортикостероидами,
- -противоаллергическое лечение в фазу обострения бронхиальной астмы,
- -бесконтрольный прием бета-2-адреномиметиков более 8 раз в сутки-это происходит за счет снижения чувствительности рецепторов бронхов к ним при их повышенном приеме,
- -отсутствие базисной терапии в лечении бронхиальной астмы в результате отказа пациента или ее отмены, а также самолечения,
- -психоэмоциональное перенапряжение,
- -повышенный прием снотворных и седативных препаратов.
Стадии развития астматического статуса: что происходит в легких?
По патогенезу астматический статус может быть медленно развивающийся, анафилактический (не медленно развивающийся) и анафилактоидный.
Для развития астматического статуса в легких должна произойти следующая последовательность событий:
- — из-за бронхоспазма нарушается способность бронхов к самоочищению, страдает их дренажная функция,
- — все это приводит к воспалению и отеку слизистой оболочки самых мелких бронхов-бронхиол, в них начинает образовываться и скапливаться густая мокрота,
- — воспалительный процесс с повышенным образованием мокроты, одышка и интенсивная работа дыхательных мышц требует энергетических и жидкостных затрат — у пациента развивается гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови) и, как следствие этого, сгущение крови,
- — вследствие бронхоспазма, отека слизистой бронхиол происходит нарастание дыхательной недостаточности с развитием гипоксии (снижения концентрации кислорода в крови) и повышением концентрации углекислого газа в крови (гиперкапния),
- — все это приводит к компенсированному или декомпенсированному метаболическому ацидозу — иначе говоря, “закислению” крови.
Симптомы астматического статуса.
Самыми главными клиническими признаками астматического статуса является нарастающая острая дыхательная недостаточность при отсутствии эффекта от стандартного лечения, симптомы легочного сердца (расширение правых отделов сердца) и немого легкого (при их выслушивании не слышно дыхания на некоторых участках).
В развитии астматического статуса выделяют 3 стадии со следующими симптомами:
-стадия 1 (компенсированная): больной в сознании, испытывает страх.
Положение тела вынужденное-сидя, с фиксированным плечевым поясом, одышка более 24-40 в минуту, выраженный акроцианоз (синюшность пальцев рук и ног, носогубного треугольника). Выдох затруднен, больного мучает кашель без отделения мокроты. Аускультативно дыхание выслушивается во всех отделах с большим количеством сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, отмечается увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления.
На этой стадии наблюдаются следующие симптомы: происходит постепенное нарастание признаков острой дыхательной и сердечной недостаточности: pH в норме или компенсированный метаболический ацидоз, напряжение кислорода в крови около 70 мм.рт.ст., углекислого газа-30-35 мм.рт.ст., появляются признаки обезвоживания.
-стадия 2 (декомпенсированная): состояние тяжелое или крайне тяжелое, больной в сознании, но он не критичен, эйфоричен, может не оценивать тяжести своего состояния вследствие нарастания гипоксии.
Больные обессилены, не могут принимать пищу, пить воду или засыпать, но малейшая физическая нагрузка ухудшает их состояние. Кожные покровы прохладные, влажные на ощупь, синюшного цвета (диффузный цианоз). Из явных симптомов отмечается выраженная одышка — более 40 вдохов в минуту. Дахание шумное, поверхностное, слышное на расстоянии, при выслушивании легких отмечаются участки “немого легкого”. Тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия с ЧСС 110-120 в минуту, снижение артериального давления.
Лабораторно в крови отмечается субкомпенсированный или декомпенсированный метаболический ацидоз, напряжение кислорода в крови снижается до 60 мм.рт.ст., а вот углекислого газа повышается и составляет 50-60 мм.рт.ст., усиливается обезвоживание.
-стадия 3 (гипоксемическая кома): состояние больного крайне тяжелое, кожные покровы и слизистые оболочки синюшного цвета с землистым оттенком, обильно покрыты потом, зрачки расширены, реакция их на свет вялая. Симптомы тяжёлые: одышка более 60 вдохов в минуту, дыхание поверхностное, может перейти к его остановке, аускультативно в легких картина “немого легкого” (дыхание практически не выслушивается). Тоны сердца глухие, ЧСС более 160 в минуту, выраженное снижение артериального давления.
Лабораторно в крови наблюдается декомпенсированный метаболический ацидоз, напряжение кислорода в крови снижается до 50 мм.рт.ст., углекислого газа повышается до 70-80 мм.рт.ст. и выше, выраженные признаки обезвоживания, полиорганная недостаточность.
Лечение астматического статуса.
Астматический статус не лечится дома самостоятельно, а требует интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.
Лечение астматического статуса 1 стадии, как и двух других, базируется на трех основных принципах: оксигенотерапия, инфузионная и медикаментозная терапия.
1.Оксигенотерапия: для устранения гипоксии в 1 стадии больному подается увлажненный кислород через носовые канюли или лицевую маску в количестве 3-5 л/минуту, что соответствует его концентрации 30-40% во вдыхаемом воздухе. Во второй стадии, а в третьей уже наверняка, может появиться необходимость перевода пациента на поддержку дыхания с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
2.Инфузионная терапия: лечение проводят через центральный венозный катетер в подключичной или яремной венах, реже через толстые периферические катетеры. Для восполнения жидкостных потерь в первые 24 часа применяют 3-4л 5% раствора глюкозы с последующим уменьшением количества вводимой жидкости в зависимости от уровня центрального венозного давления (ЦВД), диуреза, артериального давления. Применение 0,9% NaCl на начальных этапах не рекомендуется из-за возможности усиления отека слизистой оболочки бронхиол. Для улучшения реологических свойств крови (улучшение ее вязкости) в рассчитанный суточный объем инфузии добавляют 400мл реополиглюкина, 6% или 10% раствор крахмала. 4% раствор соды вводят только тогда, когда pH крови становится ниже 7,2.
3.Медикаментозное лечение:
-адреналин при астматическом статусе оказывает бронхорасширяющее действие, но в тоже время влияет на сердечно-сосудистую систему с увеличением ЧСС, артериального давления. Вводят медленно болюсно в разведении 0,9% NaCl или инфузоматом, реже подкожно. Доза зависит от веса пациента: при массе тела менее 60-0,3мл, 60-80-0,4мл, более 80-0,5мл 0,1% раствора. Рекомендованные дозы превышать нельзя, поскольку это может привести к обратному эффекту-еще большему спазму бронхов.
-эуфиллин 2,4% раствор также обладает расширяющим бронхи эффектом, но в то же время может вызвать тахикардию. Лечение при астматическом статусе назначается в дозировке 5-6 мг/кг массы тела и вводится внутривенно медленно в разведении 0,9% NaCl или же капельно в течение 20 минут. Затем вводится инфузоматом со скоростью 1мг/кг/час до улучшения состояния. Максимально за сутки можно вводить не более 2г.
-глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным, противоотечным и противоаллергическим эффектами. Первоначально вводят не менее 30мг преднизолона, или не менее 100мг гидрокортизона или не менее 4мг дексаметазона. Наиболее часто применяемым препаратом при астматическом статусе является дексаметазон, который назначают из расчета 1мг/кг/час, затем каждые 6 часов до достижения положительного эффекта. Максимально за сутки можно ввести 1500мг, но в среднем вводят не более 200-400мг.
Введение других препаратов для лечения астматического статуса не показано или противопоказано, поскольку они или могут усугубить ситуацию, или на данном этапе не целесообразны.
В качестве дополнительных мероприятий во 2-й и 3-й стадиях применяют бронхоскопию с целью очищения трахеобронхиального дерева от мокроты. Если все мероприятия малоэффективны, может быть применен галотановый или севорановый наркоз, который хорошо расширяет бронхи, больной засыпает, но после просыпания состояние может опять вернуться к исходному.
Главным клиническим признаком разрешения астматического статуса является появление продуктивного кашля с отхождением густой и вязкой мокроты со сгустками, а затем появление большого количества жидкой мокроты.
Аускультативно в это время в легких выслушиваются влажные хрипы. В этой стадии можно назначать пациентам препараты, разжижающие мокроту и улучшающие ее отхождение.
Необходимо понимать, развитие астматического статуса свидетельствует о ухудшении течения заболевания легких, что требует пересмотра схемы лечения и дозировок препаратов. И ни в коем случае не занимайтесь самолечением, поскольку это может стоить жизни, а вызовите скорую помощь!
