Дисплазия шейки матки: лечение в зависимости от стадии

«Недавно у меня был мазок Папаниколау, и доктор сказал, что результаты показывают, что у меня дисплазия шейки матки. Что это значит? Это рак?» — Такой вопрос часто задают пациентки. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия означает аномальное изменение клеток и может являться состоянием, предшествующим раку. Но это еще не рак. Самым важным моментом здесь является своевременная диагностика и лечение дисплазии шейки матки, о чем мы и поговорим в нашей статье.

Итак, аномальные клетки были обнаружены на поверхности шейки матки.

Дисплазия шейки матки может быть легкой до тяжелой, в зависимости от того, как выглядят аномальные клетки. В результатах анализа это может быть обозначено как плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой или высокой степени или, иногда, как плоскоклеточные или железистые клетки. Если изменения клеток незначительны и редки, они обычно через некоторое время исчезают иногда даже без лечения. Однако некоторые случаи умеренной дисплазии и большинство случаев тяжелой дисплазии не проходят сами по себе. На этом этапе эти клетки считаются «предраковыми». Другими словами, если они не локализованы или не обработаны, они могут развиться в рак.

Диагностика дисплазии шейки матки.

Прежде чем приступать к лечению, необходима тщательное обследование, чтобы определить стадию дисплазии. От этого будут зависеть подходы к ее лечению.

Как и при любом другом заболевании, диагностика дисплазии шейки матки происходит на основании определенного алгоритма.

1.Опрос пациентки: врач выясняет жалобы, когда они впервые появились, были ли какие-нибудь ранее заболевания со стороны женской половой сферы. Важно, были ли онкологические заболевания у других представительниц женского пола семьи, какие способы контрацепции женщина применяет, день последней менструации и сколько составляет менструальный цикл. Есть ли еще заболевания со стороны других органов и систем, наличие аллергических реакций.

2.Осмотр пациентки: врач проводит двуручное вагинальное исследование и осмотр в зеркалах. При значительных размерах дисплазии будет заметно изменение окраски слизистой оболочки шейки матки, разрастание эпителия, блеск вокруг маточного зева и другие признаки заболевания.

3.Лабораторно-инструментальные методы исследования:

—ПАП-мазок (Папаниколау). Его делают для обнаружения потенциально предраковых изменений путем случайной выборки зоны трансформации. Помимо этого, с помощью мазка можно обнаружить клетки-маркеры вируса папилломы человека (ВПЧ) со сморщенным ядром и ободком, указывающие на место его локализации.

—кольпоскопия. Ее целью в случае аномального результата мазка является исключение инвазивной карциномы (то есть, рака). После того, как рак был исключен, определяют степень и тяжесть любых преинвазивных поражений шейки матки. Проводится осмотр с помощью специального оптического аппарата — кольпоскопа. Он позволяет рассмотреть шейку матки при 10-кратном увеличении после ее обработки раствором Люголя и уксусной кислотой. При дисплазии отмечается изменение цвета органа, усиление сосудистого рисунка и изменение контура. Любые сосудистые изменения, обнаруженные при низкой мощности, должны быть повторно рассмотрены при большом увеличении, а наиболее подозрительные участки берут на биопсию.

—раздельное диагностическое выскабливание. Применяют только в том случае, когда поражение распространяется в верх по цервикальному каналу, а также когда верхнюю протяженность очага поражения невозможно осмотреть или не удается взять биопсию.

—гистологическое исследование биоптата. Позволяет наиболее точно обнаружить атипичные клетки в полученных образцах ткани, определить их тип и степень поражения.

—ПЦР. Исследование на предмет обнаружения генетического материала ВПЧ, определения его штамма и вирусной нагрузки. В зависимости от того, обнаружат онкогенный или не онкогенный штамм вируса папилломы человека, будет определена тактика дальнейшего лечения заболевания. Это исследование проводят или совместно с ПАП-мазком, либо проводится после мазка в случае обнаружения атипичных клеток.

Лечение дисплазии шейки матки — как выбрать метод лечения?

Для выбора процедуры лечения важно определить степень дисплазии шейки матки.

Легкая дисплазия, или «CIN-1»: CIN является инициалами цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Если дисплазия находится на «стадии 1», это означает, что только треть клеток шейки матки являются ненормальными. Кроме того, клетки не так явно аномальны, как при дисплазии средней или тяжелой степени. Считается, что примерно у каждой шестой женщины имеется CIN-1, который обычно проходит самостоятельно и не требует особого лечения.

Умеренная степень дисплазии, или «CIN-2»: примерно две трети клеток шейки матки являются ненормальными. Другим синонимом CIN-2 (и CIN-3) является плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокого уровня (HSIL).

Сильная степень, или «CIN-3»: почти все клетки шейки матки являются аномальными или предраковыми. Эти клетки кажутся явно ненормальными по сравнению с CIN-1 или CIN-2. По статистике предполагается, что у одной из 25 женщин разовьется CIN-2 или 3.

За последние пять десятилетий было разработано множество методов лечения дисплазии шейки матки, каждый из которых основан на концепции абляции (уменьшения) и удаления видоизмененной ткани.

Эти способы лечения подходят только в том случае, если известна степень изменения клеток, кольпоскопия с направленной биопсией согласуется с преинвазивным заболеванием шейки матки, а инвазивная карцинома (то есть, рак) не подозревается. Если эти критерии не выполняются, тогда прибегают к процедуре удаления шейки матки (конизация).

Помимо этого, при выборе лечения основываются на возрасте пациентки и ее желаний в отношении в будущем иметь детей. Основной довод для немедленного лечения дисплазии шейки матки заключается в том факте, что значительный процент не леченных поражений будет прогрессировать вплоть до инвазивного рака.

Имея это ввиду, решение относительно лечения пациентов с дисплазией шейки матки можно разделить на две подгруппы:

-пациенты, имеющие низкоуровневую цервикальную интраэпителиальную неоплазию (HPV и CIN I),

-пациенты, которые имеют высокоуровневую цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN II – III / CIS).

Применяемые методы лечения дисплазии шейки матки при 2 и 3 стадии болезни.

1.Криодеструкция.

Является абляционным методом лечения, суть которого заключается в обработке очага поражения жидким азотом, температура которого достигает минус 150С. После обработки очаг поражения становится светлого цвета и теряет чувствительность. Под воздействием низких температур жидкость в клетках превращается в кристаллы льда, и патологические клетки разрушаются. Вся процедура занимает 15 минут, а полная регенерация тканей завершается через 1,5 месяца.

После выполнения процедуры у женщины отмечаются достаточно обильные выделения, состоящие преимущественно из воды, в течение 10-14 дней. Использование метода двойной заморозки с 3-минутными интервалами замораживание-оттаивание-замораживание повышает эффективность процедуры.

Криодеструкция безболезненна и не приводит к рубцовой деформации шейки матки.

Из отрицательных сторон отмечают риск неполной обработки очага поражения, а также кровянистых выделений.

2.Лазерная коагуляция.

Самый распространенный на сегодняшний день абляционный метод лечения, иначе называют лазеровапоризация. Суть его заключается в обработке пораженного участка с помощью пучка лазерного света. Предварительно на шейку матки наносится раствор уксусной кислоты и йодный раствор, что обеспечивает спазм сосудов и очерчивает границы пораженной области.

При попадании лазерного луча на участок ткани происходит испарение влаги из пораженных клеток. В результате чего они разрушаются. Испарение на глубину 6–7 мм требуется для удаления всей зоны трансформации и связанных с ней эндоцервикальных желез.

Лазерная коагуляция является достаточно безболезненной и не оставляет рубцов на шейке матки. Из отрицательной стороны является относительно большая зона распада здоровой ткани и высокая стоимость процедуры.

3.Радиоволновой метод.

Является самым популярным и эффективным методом лечения дисплазии шейки матки на сегодняшний день. Электрический ток проходит через специальный аппарат Сургитрон, в результате чего он трансформируется и преобразуется в радиоволны. В дальнейшем они с помощью специального электрода направляются строго на пораженный участок. При этом контакта с тканями не происходит, что позволяет избежать ожогов на шейке матки. В результате жидкость из пораженных клеток испаряется, и они разрушаются.

Полная регенерация тканей происходит спустя три недели, а саму процедуру можно проводить в любой день менструального цикла. Риск кровотечения сведен к минимуму, поскольку поврежденные сосуды сразу запаиваются. После процедуры на обработанный участок накладывают специальную пленку, что защищает от попадания на раневую поверхность инфекции. Стоит отметить, что сам по себе это лечение дисплазии шейки матки является не дешевым, и не каждая клиника обладает этой методикой лечения.

Одной из положительных сторон этого способа, как и лазерной коагуляции, является то, что они могут быть применены практически у всех женщин. Даже у тех, которые ни разу не были беременны и не рожали, поскольку не оставляют рубцов.

Перечисленные методы лечения практически безболезненны, но в индивидуальных случаях может понадобиться местная анестезия.

4.Аргоноплазменная коагуляция.

Относительно новый метод лечения дисплазии шейки матки. При использовании его энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на очаг измененных клеток бесконтактным способом с помощью ионизированного газа — аргона. В результате происходит локальный нагрев тканей и их коагуляция. Глубина воздействия может составлять от 0,5мм до 3мм, что зависит от установленного режима и выбранной мощности.

Рубцы на шейке матки в последующем не остаются, а полное заживление происходит примерно через 2 месяца. Этот метод может быть применим у нерожавших женщин. Сам по себе процедура безболезненная, но в некоторых случаях может причинять дискомфорт пациенткам.

5.Элекрическая эксцизия.

Это лечение дисплазии также называют диатермокоагуляцией, процедурой петлевой электрической эксцизии-LEEP, эксцизией зоны трансформации с помощью большой петли-LLETZ, электрическая конизацией. Является устаревшим методом лечения на сегодняшний день.

Суть его заключается в обработке очага измененных клеток высокочастотным током, после чего на обработанном участке формируется черный струп, похожий на ожог. Полная регенерация тканей происходит спустя 1,5 месяца после лечения.

Эта процедура приводит в дальнейшем к деформации шейки матки ввиду образования на ней рубцов. По этой причине он не рекомендован еще нерожавшим женщинам или женщинам, собирающимся рожать. К тому же он достаточно болезненный и требует применения местной анестезии.

В то время как LEEP чаще всего выполняется в амбулаторных условиях, в некоторых случаях может быть необходимо использование общей анестезии, например, когда хорошая визуализация и доступ к шейке матки затруднены или невозможны из-за анатомии или дискомфорта пациентки, атрофического или стенотического сращения шейки матки со стенкой влагалища и больших поражений, которые распространяются на шейку матки или эпителий влагалища.

6.Холодно-ножевая конизация.

Это иссечение участка шейки матки скальпелем или коническим холодным ножом. Является классическим способом лечения дисплазии шейки матки и имеет преимущество в том, что позволяет проводить биопсию конусов различных форм и размеров, тем самым исключив онкологический процесс.

Недостатком здесь является необходимость регионарной или общей анестезии в стационарных условиях ввиду болезненности процедуры. Из-за возможных осложнений конизацию проводят только тогда, когда невозможно применить другие методы лечения.

Размеры удаляемого участка зависят от очага поражения и степени вероятности инвазивного рака. Ввиду того, что конизация иногда может привести к сужению канала шейки матки или истмико-цервикальной недостаточности, то при выборе этого метода лечения необходимо принимать во внимание желание женщины в дальнейшем иметь детей.

Одним из самых частых осложнений при холодно-ножевой конизации является кровотечение, которое может возникнуть сразу после иссечения или в течение 14 дней после него. Поэтому в раннем послеоперационном периоде необходим тщательный контроль. При возникновении кровотечения женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью.

7.Ампутация шейки матки.

Другие названия этого способа лечения дисплазии шейки матки — ножевая ампутация, лазерная ампутация. Применяется в случае тяжелой дисплазии шейки матки и карциномы на месте (in situ).

Выделяют три способа ампутации:

-конусовидная (по Штурмдорфу)-наиболее распространенный способ. Заключается в удалении в виде конуса части шейки матки, начинающейся в области наружного зева и заканчивающееся в самой глубине цервикального канала, с отслоением и поднятием оставшейся части слизистой оболочки.

-клиновидная (по Шредеру) — заключается в выкраивании клиновидного лоскута и его удаление в той части шейки матки, которая подверглась патологическому процессу, после чего формируют маточный зев.

-высокая — заключается в удалении верхних и нижних губ маточного зева с дальнейшей пластикой влагалища.

Применяемые методы лечения дисплазии шейки матки при начальной 1 стадии болезни.

Существуют различные мнения по поводу рекомендаций по лечению начальной стадии дисплазии шейки матки.

Причина в том, что существуют различные варианты естественного развития возникших поражений.

Согласно данным проведенных ранее исследований, 45% этих поражений на начальной стадии регрессировали самостоятельно, 31% сохранялись и 23% из них прогрессировали далее. Из тех, кто прогрессировал, 14% прогрессировали в карциному на месте, в то время как только у 1,4% заболевание прогрессировало в инвазивную карциному.

Наблюдение 353 пациентов с третьей стадией дисплазии шейки матки CIN III / CIS (карцинома на месте) показало, что у 36% из них заболевание прогрессировало в инвазивную карциному.

Несмотря на то, что существуют противоречивые и непоследовательные результаты, общепризнанно, что низкоуровневые поражения шейки матки имеют высокую частоту спонтанной ремиссии, и что большинство поражений будут регрессировать в течение 2-летнего периода наблюдения.

Поскольку для развития инвазивного рака необходим достаточно длительный временной период, то риск инвазивного рака, возникающего в течение того же 2-летнего периода наблюдения, незначителен.

В прошлом было невозможно определить, какие поражения низкого уровня будут прогрессировать, а какие с большей вероятностью регрессируют. Поскольку технология обнаружения вируса папилломы человека (ВПЧ) совершенствуется, то использование теста ВПЧ высокого риска при наблюдении дисплазии шейки матки начальной стадии может заполнить этот пробел.

Варианты лечения низкоуровневых поражений предполагают консервативное лечение в виде тщательного наблюдения без какого-либо лечения или же абляцию и удаление зоны трансформации.

Пациентки, подходящие для наблюдения без лечения, должны соответствовать следующим критериям:

• поражение низкой степени должно быть полностью визуализировано и подтверждено биопсией,
• пациент должен выполнять рекомендации врача,
• выполнять анализы каждые 4-6 месяцев в течение 2- лет,
• затем периодичность анализов уменьшается до двух раз в год в случае сохранения незначительных изменений.

Если в течение периода наблюдения поражение прогрессирует, то его следует лечить. Используя при дисплазии 1 степени абляционные методы, необходимо отметить, что они имеют превосходные показатели успешности — более чем 90%.

При высокоуровневом поражении женщинам требуется лечение одним из вышеприведенных способов в зависимости от степени поражения.

Всегда ли лечение дисплазии эффективно? Может ли болезнь вернуться?

Лечение дисплазии шейки матки эффективно для большинства женщин, но не для всех. Среднестатистически, частота неудач при лечении дисплазии обычно составляет 4-10%. Следствием этого является то, что частота инвазивного рака шейки матки заметно выше у женщин, которые ранее лечились от дисплазии, чем в общей женской популяции.

Последующие наблюдения после прохождения лечения необходимы.

Дисплазия шейки матки и беременность.

Ни дисплазия, ни процедуры ее лечения не влияют на беременность. Тем не менее, процедуры удаления видоизмененных клеток , такие как LEEP и холодно-ножевая конизация, увеличивают риск преждевременных родов и необходимости кесарева сечения.

При подозрении на дисплазию шейки матки проводятся те же скриниговые и диагностические мероприятия, что и у небеременных женщин, включая цитологию, анализы на ВПЧ и кольпоскопию.

Если нет подозрений на счет развития инвазивного рака, то диагностическая кольпоскопическая биопсия с наблюдением в течение всей беременности в настоящее время рекомендуется для всех степеней дисплазии. Ведь хирургическое вмешательство увеличивает риск преждевременных родов и связано со значительной кровопотерей. Конизацию можно выполнить во время беременности только в том случае подозрения на инвазивный рак, который не был исключен или с точностью подтвержден при выполнении биопсии.

Женщины, у которых во время беременности наблюдалась дисплазия, должны быть повторно осмотрены при помощи кольпоскопии после инволюции матки и шейки через 6-8 недель после родов.

Перед проведением одного из способов хирургического лечения дисплазии шейки матки проводят санацию влагалища с целью снижения риска развития воспалительных процессов.

В среднем восстановительный период составляет около 4-х недель, в ближайшем послеоперационном периоде женщину могут беспокоить:

-ноющие боли внизу живота в первые 3-5 дней (особенно после конизации шейки матки),

-обильные светлые (реже-кровянистые) выделения из половых путей, иногда с запахом в течение первых двух недель, но иногда они могут длиться до 4-х недель (зависит от выбранного способа лечения, дольше всего после криодеструкции).

Через 3-4 месяца после лечения рекомендуется посещение врача-гинеколога с целью визуального осмотра состояния шейки матки и взятия всех цитологического мазка. В дальнейшем такие анализы берут каждый квартал в течение года. При отсутствии признаков поражения клеток дальнейшее посещение пациенткой врача осуществляется в плановом порядке при ежегодных диспансерных осмотрах.

Профилактика дисплазии шейки матки.

С целью профилактики дисплазии шейки матки и ее дальнейших рецидивов рекомендуется:

• -правильное питание, включающее в себя все микроэлементы и витамины, особенно А и группы В,
• -своевременное лечение заболеваний половых органов, санация всех очагов инфекции,
• -использование презерватива,
• -избегание частой смены половых партнеров,
• -отказ от табакокурения,
• -регулярное посещение врача-гинеколога.

Помимо этого, рекомендуется привиться против вируса папилломы человека (ВПЧ).

В настоящее время существуют следующие вакцины:

-Гардасил 4 (четырехвалентный)-против ВПЧ типов 6 и 11 (вызывают остроконечные кондиломы), 16 и 18 (вызывают большинство случаев рака шейки матки). ее рекомендуют женщинам и мужчинам в возрасте 9-26 лет до начала половой жизни.

-Церварикс-рекомбинантная четырехвалентная ДНК-вакцина против ВПЧ типов 16,18,31 и 45. Рекомендуется женщинам в возрасте 9-25 лет до начала половой жизни вскоре после вакцинации четырехвалентным Гардасил.

-Гардасил 9 (девятивалентный)-против ВПЧ типов 6,11,16,18,31,33,45,52 и 58 для женщин и мужчин в возрасте 9-26 лет.

Раннее выявление дисплазии шейки матки и своевременно начатое лечение позволяет устранить практически любую степень заболевания.

Хирургические методы лечения заболевания позволяют излечиться в 85-95% случаев. В 5-10% случаев отмечается рецидив заболевания ввиду носительства пациенткой ВПЧ или неполного удаления пораженного участка. При отсутствии лечения дисплазия шейки матки со временем переходит в инвазивный рак в 30-50% случаев.

Берегите себя и будьте здоровы!