Рак молочной железы: основные методы диагностики и лечения заболевания.

0
70

Каждая женщина с тревогой реагирует на то, когда во время пальпации или маммографии обнаруживается что-то «подозрительное» — комок в груди или изменение ткани, которое становится видимым на рентгенограмме. В нашей статье “Рак молочной железы: определение, основные причины и симптомы заболевания, классификация.” мы говорили о том, какие жалобы могут беспокоить женщину и на что нужно обратить внимание. В большинстве случаев изменения являются доброкачественными, но рак исключать нельзя. Поэтому необходимо провести тщательную диагностику и, при необходимости, лечение заболевания, о чем мы и поговорим в нашей статье.

Рак молочной железы — ранняя идентификация.

Во многих случаях чем раньше обнаруживается злокачественная опухоль, тем выше вероятность выздоровления. Поэтому очень важно своевременно диагностировать заболевание. Диагностика рака молочной железы происходит по следующим этапам:

1.Опрос пациентки: врач выясняет жалобы, когда впервые появились, встречались ли ранее подобные изменения со стороны молочных желез у женщины или по женской линии в семье, день последней менструации, длительность менструального цикла, характер менструальных кровотечений, связь обнаруженных в груди образований с менструальным циклом, есть ли патология со стороны органов малого таза, заболевания других органов и систем, принимает ли женщина какие-либо лекарственные средства, отягощен ли аллергоанамнез.

2.Осмотр пациентки: врач проводит визуальный осмотр молочных желез и их пальпацию, в ходе которого он оценивает величину образования, его локализацию, плотность и подвижность относительно соседних тканей, болезненность, спаянность с кожными покровами, изменение их цвета, наличие выделений из сосков, а также оценивает состояние регионарных лимфатических узлов на предмет их вовлечения в патологический процесс.

3.Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

-анализ на онкомаркер к раку молочной железы Са 15-3: имеет довольно высокую специфичность в 95% по отношению к карциноме молочной железы. Может быть повышен и при других видах рака, например, при раке прямой кишки.

маммография-рентгенологическое исследование молочной железы. В настоящее время это лучший метод для подтверждения видимых симптомов. Однако он также используется без каких-либо симптомов в качестве теста на раннюю диагностику заболевания. Таким образом, могут быть обнаружены очень маленькие, еще не ощутимые узелки или так называемые микрокальцинаты, которые часто являются предраковым состоянием или ранней стадией заболевания.

В маммографии сегодня все чаще используется цифровой рентгеновский метод, при котором изображения можно сохранять непосредственно на компьютере, просматривать и увеличивать на экране. Снимки обычно делаются стоя. Для этого грудь прижимается между двумя пластинами из оргстекла, поскольку рентгеновское изображение может быть лучше оценено, когда рентгеновская ткань настолько тонкая, насколько это возможно. Это может быть неудобно и, возможно, немного болезненно. Обе груди сжимаются в двух направлениях: сверху вниз и по диагонали от центра к стороне. Кстати, даже с имплантатами маммография вполне осуществима. Женщины должны избегать дезодорантов перед обследованием, поскольку они могут оставить видимую на рентгеновском снимке вуаль на коже.

Лучшим временем для проведения маммографии является первая половина цикла, поскольку в этом случае грудь не так чувствительна, а также мягче, поэтому рентгеновское изображение может быть лучше оценено. Если маммография используется для уточнения обнаруженного образования, она, конечно, может быть выполнена в любое время и как можно быстрее. Для женщин после менопаузы обследование может проводится в любой время.

Не каждая опухоль может быть обнаружена маммографией. По оценкам, от 5 до 15% всех образований остаются незамеченными. Насколько надежно врач может оценить рентгенографию грудной клетки, зависит, среди прочего, от плотности ткани. Поэтому у более молодых женщин и тех, кто принимает гормональные препараты («таблетки», гормональная спираль, заместительная гормональная терапия) или кормит грудью, рентген часто не имеет особого смысла. В этом случае необходимо прекратить прием лекарств в течение месяца перед обследованием или использовать другие методы визуализации в случае неясного результата.

Радиационное облучение при рентгенологическом исследовании значительно снизилось из-за технических достижений. Тем не менее, каждое облучение несет дополнительный риск рака. Эксперты соглашаются, однако, что преимущества скрининга для женщин в возрасте от 50 до 69 лет, чьи ткани молочной железы менее чувствительны к радиации, чем у молодых женщин, перевешивают очень низкий риск.

С помощью маммографии можно обнаружить очень маленькие опухоли, которые излечиваются в более чем на 90% случаев. По оценкам, число женщин, которые умирают от рака молочной железы, может быть уменьшено на 20-30% в возрасте от 50 до 70 лет. Любой, у кого неизмененная маммография, может быть относительно уверен (около 90%), что в настоящее время рака молочной железы нет. Риск «ложноотрицательных» результатов составляет около 10%, что дает ложную безопасность. Рак молочной железы также может возникать между двумя сеансами скрининга (так называемый интервальный рак).

Есть много женщин, которые должны быть дообследованы, чтобы точно установить диагноз.

ультразвуковое исследование молочной железы (сонография)-позволяет оценить структуру ткани молочной железы с помощью ультразвуковых волн.  Принцип основан на том, что ткани разной плотности «глотают» или отражают волны в различной степени. Например, жидкости поглощают ультразвук и выглядят черными на компьютерном изображении. Кости, с другой стороны, полностью отклоняют звуковые волны и отображаются белым цветом. Другие ткани, которые являются промежуточными по плотности, отображаются в различных оттенках серого. Таким образом, ткани с различной плотностью звука могут быть отграничены друг от друга на ультразвуковом изображении. В дополнение к тактильному обследованию и маммографии ультразвуковое исследование может предоставить ценную дополнительную информацию. Однако, как единственный метод диагностики рака молочной железы, он недостаточно точен.

Таким образом, УЗИ как скрининг-тест не является надежным способом диагностики. Ультразвук полезен, если есть подозрительное тактильное или маммографическое обнаружение и не ясно, являются ли они заполненными жидкостью кистами или узлами ткани. Часто с помощью сонографии определяют, что имеется киста и, следовательно, доброкачественное образование. У груди, богатой соединительной тканью, особенно у молодых женщин до наступления менопаузы, ультразвуковое исследование является особенно информативным, тогда как оценка маммографических изображений в этой возрастной группе затруднена.

магнитно-резонансная томография (МРТ)-позволяет исследуемую молочную железу разделить на продольные или поперечные слои. Метод основан на сильном магнитном поле, которое воздействует на атомные ядра атомов водорода, содержащихся в организме.

Организм человека состоит на 70% из воды-атомы водорода доступны практически везде. Чем более свободна ткань тела, тем больше воды (и, следовательно, водорода) она содержит. Вот почему МРТ позволяет легко отображать все мягкие, не костистые части. Они представлены в зависимости от содержания водорода в различных оттенках серого.

Преимуществом магнитно-резонансного исследования является то, что облучение отсутствует, так как процесс основан на магнетизме.

В диагностике рака молочной железы МРТ используется для получения информации о местонахождении и размере опухоли. Из-за часто различного содержания водорода возможно различие между измененной и здоровой тканью. В большинстве случаев для дальнейшей дифференциации наличия злокачественных изменений необходимо введение контрастного вещества, представляющего различный кровоток в тканях.

Магнитно-резонансная томография становится все более важной дополнительной процедурой в диагностике рака молочной железы и применяется для решения следующих вопросов:

  • -исключение очень маленьких, незаметных при маммографии злокачественно измененных участков (очагов) в уже известной опухоли,
  • -контроль развития опухоли во время терапии в дополнение к визуальному осмотру и ультразвуку,
  • -определение рубцовой ткани после операции на молочной железе и ее дифференцировка от новой опухоли (рецидива),
  • -обследование женщин с грудными имплантатами,
  • -скрининг у пациентов с высоким риском из-за семейного рака молочной железы и/или яичников.

МРТ очень чувствительна, но недостаточно специфична, т.е. изменения, обнаруженные при МРТ, не обязательно должны быть злокачественными, поэтому они могут потребовать дополнительные исследования. Только у молодых женщин с отягощенным наследственным анамнезом МРТ используется как часть специальной программы для ранней диагностики, потому что в этом возрасте маммография часто не очень значима из-за плотной железистой ткани. Для женщин с высоким семейным риском магнитно-резонансная томография имеет чувствительность 90%.

-биопсия тканей молочной железы. Несмотря на маммографию, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию (МРТ), часто только удаление и гистологическое исследование образца ткани дает окончательную ясность относительно того, является ли изменение в молочной железе доброкачественным или злокачественным. Кроме того, в гистологии уже определяются многие другие признаки опухоли, знание которых необходимо для индивидуального планирования лечения еще до операции.

Биопсия производится с помощью полой иглы, как правило, под местной анестезией. Чтобы иметь возможность точно определить местонахождение иглы и определить, где необходимо произвести забор тканей, процедуру проводят под ультразвуковым контролем.

Существуют разные методы удаления тканей. В большинстве случаев применяют минимально инвазивные процедуры, но в очень редких случаях необходимо сделать оперативную биопсию.

Минимально инвазивная биопсия, или пункционная, в настоящее время является стандартным методом для взятия тканей из узлов и поражений, которые видны с помощью ультрасонографических исследований. Для этого полая игла толщиной примерно 1,5 мм с перфорационным устройством после местной анестезии в молочную железу, что обычно совершенно безболезненно. Под контролем ультразвука три-пять маленьких цилиндрических ударов берут из разных областей подозреваемой области образцы ткани молочной железы. Кожа прокалывается обычно один раз.

Вакуумная биопсия позволяет взять большие образцы ткани, чем при обычной пункционной биопсии. В этом случае после местной анестезии под контролем УЗИ или МРТ берут по меньшей мере 20 образцов ткани с помощью полой иглы толщиной до 3,5 мм и разделяют их с помощью небольшого вращающегося ножа.

Вакуумная биопсия занимает больше времени, чем пункционная, и оставляет небольшой рубец из-за применения более толстой иглы. Из-за удаления большого количества ткани диагностическая достоверность этого метода исследования очень высока. Кроме того, прямое рентгеновское излучение взятых образцов ткани может быть выполнено для обнаружения, например, микрокальцинатов. Иногда видимое изменение уже может быть удалено с помощью вакуумной биопсии, но тем не менее, если обнаружены доказательства сомнительного или злокачественного образования, то необходимо проведение открытой операции. Чтобы найти необходимое место в молочной железе, в конце биопсии в груди ставится небольшой металлический маркер (зажим), который впоследствии можно пометить иглой перед операцией. В случае, если гистологическое исследование показывает доброкачественное изменение, зажим может остаться в груди, не вызывая проблем позже.

Оперативная (открытая) биопсия представляет собой хирургическое удаление ткани молочной железы в том случае, когда четкий результат не может быть достигнут минимально оперативными процедурами биопсии.

Обычно ее проводят под коротким общим наркозом. Этот метод сегодня редко требуется из-за использования перфорированных или вакуумных биопсий.

Чтобы точно найти подозрительные образования, они сначала помечаются тонкой проволокой либо маммографически, сонографически или МРТ. Таким образом, хирурги знают, где необходимо брать ткани. Если образование ощутимо, то оно может быть отмечено на коже цветным карандашом.

Необходимость дальнейших вмешательств после открытой биопсии зависит от гистологического результата.

галактография-рентгенологическое исследование молочных протоков.

Если молочный проток секретирует кровянистые выделения, а маммография или ультразвук не выявили четких результатов, причиной часто является папиллома, то есть доброкачественная опухоль в одном из молочных протоков. С помощью галактографии, особой формы маммографии, можно сделать видимыми мелкие участки образования. Для этого контрастное вещество вводится в проток и его ветви через тонкую иглу, а затем проводят рентгенографию.

-дуктоскопия / галактоскопия (рефлексия молочного протока) также используется для визуализации молочных протоков. Очень маленький эндоскоп проталкивается в проток, чтобы рассмотреть внутреннее пространство на мониторе. Во время осмотра молочный проток промывается физиологическим раствором и расширяется, так что на экране можно увидеть ход протока и его ветвей. Однако этот метод сегодня очень редко.

-дуктосонография (УЗИ молочных протоков) иногда используется, чтобы дополнить галактографию. В этом исследовании изменения в молочных протоках могут быть обнаружены специальным ультразвуковым устройством с очень высокой частотой.

-термография (тепловизионное изображение) позволяет определить тепловое излучение ткани с помощью инфракрасного анализа. За этим стоит идея: карциномы в большей степени снабжаются кровью и поэтому излучают больше тепла. Однако доброкачественные изменения молочной железы также могут повлиять на тепловое изображение. Метод не надежен и явно уступает другим методам диагностики. Поэтому в медицине практически не применяется.

4.Диагностика метастазов рака молочной железы.

Когда рак молочной железы был диагностирован, в некоторых случаях, в зависимости от размера опухоли, могут проводиться обследования для выявления любых существующих отдаленных метастазов. Для этого используются разные методы:

-сцинтиграфия скелета: используется для поиска костных метастазов. Для этого слабое радиоактивное вещество вводится в периферическую вену, которая находится в тканях с повышенным обменом веществ, например при опухолях и их метастазах, а также при травмах, и вводится радиоизотоп. Измененные участки характеризуются как темные пятна на последующем снимке, сделанном специальной «лучевой камерой». Являются ли они действительно злокачественными образованиями, сцинтиграфия ответа не дает, для уточнения проводят дальнейшие процедуры визуализации (например, рентген, КТ и т.д.). В случае сомнительных результатов, также может быть выполнена биопсия.

-УЗИ органов брюшной полости используется для исключения метастазов в печени.

-рентгенография легких применяется для исключения метастазов в них.

-компьютерная томография (КТ)-может проводиться вместо ультразвукового исследования органов брюшной полости и рентгенографии легких. В компьютерной томографии многие отдельные рентгенологические срезы берут через область тела, подозрительную к метастазированию, и преобразуются с помощью компьютера в трехмерное изображение. Если в ходе этого обследования обнаруживаются признаки метастазов или получают неясные результаты, при необходимости иногда проводится МРТ.

-магнитно-резонансная томография (МРТ) используют также для распознавания тканей организма. Многие отдельные срезы взяты в области тела, подозрительной к метастазированию, и преобразуются в трехмерное изображение с помощью компьютера.

-позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ / ПЭТ-КТ): используется для обнаружения метастазов с помощью введения радиоактивного сахароподобного вещества, которое накапливается в клетках с повышенным метаболизмом (таких как раковые клетки или клетки воспаления). Впоследствии, с помощью ПЭТ-камеры, области с различной метаболической активностью могут быть отображены в трехмерном виде и таким образом идентифицируются метастазы. ПЭТ / КТ связывает два метода визуализации: ПЭТ и КТ. Структура тела и метаболические функции показаны вместе на одном рисунке. Тем не менее, ПЭТ не является обычной процедурой, применяемой у пациентов с раком молочной железы.

Лечение рака молочной железы.

При своевременной диагностике и лечении в соответствии с руководящими принципами большинство видов рака молочной железы излечимы. Число смертельных случаев неуклонно падает, хотя все больше женщин заболевают раком молочной железы. Через пять лет после постановки диагноза 87% пациентов все еще живы. Однако, в отличие от многих других видов рака, рак молочной железы — даже после длительного периода времени – имеет высокий последующий риск рецидива на месте и метастазирования, так что особенно важным является постоянное последующее наблюдение.

Обязательным условием постоянного излечения является полное разрушение или удаление опухоли. Как правило, лучше всего, если опухоль обнаружена на ранней стадии и в других частях тела нет метастазов. Если опухоль уже распространилась на другие области тела, то есть сформировались метастазы, нет никакой перспективы полного излечения с известными в настоящее время методами лечения на постоянное удаление всех опухолевых клеток из организма. Терапия в этой ситуации направлена ​​на задержку прогрессирования заболевания и поддержание качества жизни как можно дольше, например, для облегчения симптомов заболевания. Как долго пациент может выжить с метастатическим раком молочной железы, зависит от злокачественности опухоли и характера метастазов. Хотя у пациентов с метастазами в кости и кожу прогноз относительно благоприятный, ситуация с метастазами в легкие, головной мозг и печень, к сожалению, менее благоприятна.

Средняя ожидаемая продолжительность жизни при распространенном раке молочной железы составляет около двух лет после первого появления метастазов. Но около четверти пациентов все еще живут в течение пяти лет, а каждый десятый-более десяти лет. Однако как долго пациент может жить с современными методами лечения, пока неизвестно. Проведенные исследования, например, по эндокринной терапии или Her2neu-ориентированной терапии, показали, что средняя выживаемость составляет 4-5 лет.

1.Хирургическое лечение.

Операция в настоящее время по-прежнему необходима для лечения злокачественных опухолей молочной железы. Но в то время, как диагноз рака молочной железы означал радикальное удаление молочной железы у женщин до 1980-х годов, сегодня часто можно сделать более мягкую операцию и сохранить грудь.

Обычно операция напрямую связана с диагностикой. Однако иногда ей предшествует химиотерапия, антигормональная терапия или терапия антителами для уменьшения или полного разрушения опухоли. Целью операции является удаление всех опухолевых клеток из молочной железы. В качестве меры предосторожности часть окружающей здоровой ткани также удаляется. В последующем гистологическом исследовании края операционного поля также исследуются, чтобы определить, содержат ли они опухолевые клетки. Если нет, то можно предположить, что опухоль была полностью удалена.

Операция по сохранению груди.

Сохраняющая грудь операция не представляет более высокого риска рецидива, чем радикальное удаление молочной железы, когда опухоль была полностью удалена (здоровая ткань на переднем крае при микроскопическом исследовании), и грудь впоследствии облучается.

Выбор в пользу сохраняющей грудь операции зависит от индивидуальной природы опухоли:

  • -опухоль не должна быть слишком большой относительно груди и должна быть локализована,
  • -грудные мышцы и кожа не должны быть затронуты опухолью,
  • -не должно быть никаких других опухолей в груди, находящихся далеко друг от друга.
  • -не должно быть никаких дополнительных обширных предраковых заболеваний молочной железы.

В конечном счете, выбор операции по сохранению груди у каждого пациента должен быть решен на основе визуализации, патологических особенностей и клинического обследования.

Удаление груди – мастэктомия.

Мастэктомия подразумевает под собой удаление всей груди: молочной железы, кожи и покрывающий слой грудной мышцы (фасции). Однако во многих случаях кожа может быть сохранена (так называемая «щадящая кожу» или мастэктомия, сохраняющая кожу), в некоторых случаях также сохраняется сосок (так называемая «щадящая сосок» мастэктомия).

Мастэктомия становится необходимой, когда:

  • -опухоль слишком большая,
  • -имеется несколько опухолей в нескольких отдаленных местах,
  • -поражена кожа груди,
  • -предраковые заболевания молочной железы присутствуют по всей груди,
  • -в предыдущей операции опухоль не была полностью удалена,
  • -повторная операция по сохранению груди невозможна,
  • -если лучевая терапия невозможна,
  • -пациент желает удалить грудь целиком.

Если много лет назад выполняли удаление грудных мышц, теперь для их сохранения используется более мягкая форма мастэктомии. Таким образом, грудь не впадает, а сохраняет свой круглый контур. В частности, до мастэктомии, а также при более крупных вмешательствах по сохранению груди, пациенты должны быть проинформированы перед операцией о различных возможностях реконструкции груди, поскольку уже во время операции могут быть предприняты первые меры. При мастэктомии, сохраняющей кожу, немедленная реконструкция выполняется путем замены удаленной молочной железы силиконовым имплантатом.

Удаление лимфатических узлов.

Метастазирование раковых клеток, т.е. распространение из груди по всему организму, обычно происходит сначала через лимфатическую систему. Лимфатические каналы из грудной клетки поступают в лимфатические узлы подмышечной впадины. В то время как ранее эти лимфатические узлы всегда удалялись во время операции («подмышечная диссекция»), в настоящее время принято удалять только так называемые сторожевые лимфатические узлы («сторожевые») — первые, лежащие на лимфатическом пути между грудью и подмышкой. Однако это возможно только в том случае, если лимфатические узлы не изменены перед операцией. Если при последующем гистологическом исследовании сторожевых лимфоузлов не обнаружено раковых клеток, можно предположить, что опухоль еще не распространилась и, следовательно, в других лимфатических узлах или других частях тела нет метастазов.

Если во время проведения или после операции оказывается, что раковыми клетками поражены более двух дозорных лимфатических узлов, необходимо удалить как минимум десять лимфатических узлов. Однако пир поражении менее трех лимфатических узлов можно обойтись облучением после операции и лечением лекарственными препаратами. Только в нескольких случаях (большие, ощутимые или метастазы в лимфатические узлы) может быть удалено более десяти лимфатических узлов. Если планируется назначить медикаментозную терапию для операции, дозорные лимфатические узлы также могут быть иссечены и исследованы после запланированного неоадъювантного лечения, чтобы предотвратить отрицательный эффект и избежать крупных операций на подмышечной впадине после медикаментозной терапии.

Хирургия метастатического рака молочной железы.

Поскольку при наличии отдаленных метастазов заболевание уже не излечимо, в прошлом часто не проводили операцию по удалению опухоли и вместо этого прибегали к системной терапии. Сегодня все еще неясно, необходимо ли удаление опухоли таким пациентам и может ли это задержать прогрессирование заболевания. Дальнейшие исследования должны прояснить это. Таким образом, решение остается индивидуальным.

Последствия операции:

  • -как и при остальных операциях, в редких случаях могут возникать нарушения заживления ран и/или их инфицирование. Однако рана обычно заживает в течение примерно трех недель.
  • -поскольку кожа также удаляется во время операции, ощущение напряжения в области послеоперационной раны может временно развиться, пока оставшаяся кожа не растянется. После операции по сохранению груди иногда целесообразно поддерживать оперированную грудь специальным или спортивным бюстгальтером.
  • -женщины с большой грудью, перенесшие мастэктомию, как правило, имеют плохую осанку после операции из-за разного распределения веса. Это может привести к напряжению и боли в области плеча. Следовательно, здесь рекомендуется носить внешний протез по ортопедическим причинам или вставки в бюстгальтер.
  • -если после операции по сохранению груди имеется видимая разница в размерах или если во время проведения мастэктомии не было выполнено никаких косметических процедур, после химиотерапии и/или облучения может быть выполнена реконструкция груди.
  • -поскольку мелкие нервы во время операции могут быть перерезаны, в редких случаях нарушается подвижность плеча и руки.
  • -удаление подмышечных лимфатических узлов также может вызвать последующий дискомфорт и нарушение оттока лимфы из рук.

Иногда только спустя годы может возникать лимфатическая отек: при прерывании дренажных каналов лимфатическая жидкость накапливается, а рука отекает и болит. Лимфедема лечится, например, высотным хранением и обертыванием, ношением компрессионного чулка для рук или ручным лимфодренажем, специальной техникой массажа.

При удалении только сторожевых лимфатических узлов эти побочные эффекты встречаются реже.

2.Антигормональная терапия.

Около двух третей всех злокачественных опухолей молочной железы растут в прямой зависимости от женских половых гормонов, особенно эстрогенов. Они вырабатываются с наступлением менархе — начала половой зрелости — до менопаузы — отсутствия менструации — в больших количествах в яичниках. Но другие ткани также производят эстрогены. После того, как стала известна связь рака молочной железы с гормональным эффектом, многим женщинам начали удалять яичники (овариэктомия) или облучали их. Тем не менее, возникшее бесплодие было очень проблематичным для молодых пациентов.

Антигормоны как лекарственные средства, доступные с 1970-х годов (также известные как «эндокринная терапия»), останавливают или замедляют рост опухолей. После лечения менструация часто восстанавливается и фертильность может быть сохранена. Как и химиотерапия, антигормональная терапия действует по всему телу, борясь даже с мельчайшими опухолевыми отложениями, которые невозможно обнаружить с помощью доступных сегодня вариантов. Преимуществом перед химиотерапией является то, что здоровые клетки не подвергаются прямому нападению, даже если снятие гормонального эффекта все же оказывает на них влияние. В целом, антигормоны лучше переносятся и могут приниматься в течение нескольких лет.

Гормональная терапия антиэстрогенами не останавливает выработку эстрогена, но блокирует действие эстрогена на опухолевые клетки. Антиэстрогены (также известные как SERM: селективные модуляторы рецепторов эстрогена) занимают рецепторы гормон-зависимых опухолевых клеток, которые в противном случае соединяются с эстрогенами и запускают стимуляцию роста опухоли. Если рецептор блокируется, эстроген больше не может к нему стыковаться и, следовательно, не оказывает свое действие. Недавняя разработка — антагонист рецептора эстрогена фулвестрант. Он также занимает рецепторы эстрогена раковой клетки и полностью отключает их, в то время как тамоксифен сохраняет некоторую остаточную активность. Кроме того, фулвестрант вызывает деградацию рецепторов. Тем не менее, фулвестрант в настоящее время разрешен только для пациентов с запущенным или метастатическим раком молочной железы. Препарат используется у женщин преимущественно после менопаузы, у которых рак молочной железы является запущенным и/или метастатическим и которые ранее получали терапию тамоксифеном.

Тамоксифен используется до и после менопаузы. После операции — в качестве адъювантной, комплементарной терапии — снижается риск рецидива заболевания. При запущенных и метастатических опухолях прогрессирование заболевания замедляется.

Тамоксифен принимается один раз в день в виде таблетки (20 мг), фулвестрант вводится в виде инъекций в мышцы (500 мг) один раз в месяц после трехкратного введения за две недели в начале терапии.

Побочные эффекты: терапия тамоксифеном может быть связана с симптомами менопаузы-приливы, потливость, тошнота, нарушения сна, трудности с концентрацией внимания, депрессия, вагинальное кровотечение, зуд влагалища, тромбоз и проблемы с психическим здоровьем.

Побочные эффекты фулвестранта похожи, но менее серьезны. При применении тамоксифена остаточные эстрогенные эффекты могут также привести к гиперплазии эндометрия и, реже, к раку эндометрия. У пожилых женщин может помутнеть роговица глаза (катаракта).

Когда яичники прекратили выработку эстрогена, гормон вырабатывается в меньших количествах в других тканях, таких как мышцы, жир и ткани молочной железы. Важную роль играет фермент, называемый ароматазой, который способствует превращению предшественников эстрогена в эстрогены.

Ингибиторы ароматазы представляют собой вещества, которые связываются с ароматазой, дезактивируют ее и таким образом блокируют выработку эстрогена в мышечных и жировых клетках. Молекулярная структура различает стероидные и нестероидные ингибиторы ароматазы.

Поскольку они подавляют выработку эстрогена в мышцах и жировой ткани, а не в яичниках, они подходят только для женщин, которые уже находятся в постменопаузе. Их можно использовать на ранних и поздних стадиях рака молочной железы. Они действуют как адъювант, т.е. они уменьшают риск другой опухоли. Если метастазы уже присутствуют, ингибиторы ароматазы могут остановить или замедлить рост опухоли.

В ситуации с адъювантом ингибиторы ароматазы предпочтительно используют в последовательности с тамоксифеном. Какой из двух активных ингредиентов используется первым, определяется индивидуально. Тем не менее, у пациентов с пораженными лимфатическими узлами рекомендуется применять комбинацию из ингибитора ароматаза и тамоксифена. Также возможна терапия единственным ингибитором ароматазы.

При распространенном раке молочной железы, в зависимости от адъювантной терапии, последовательно применяются различные антигормональные средства. Ингибиторы ароматазы принимаются один раз в день в виде таблеток.

Побочные эффекты ингибиторов ароматазы аналогичны антиэстрогенам. Среди прочего, возникают симптомы менопаузы. Серьезные побочные эффекты, такие как тромбоз, инсульт или злокачественные опухоли матки, встречаются реже, чем у тамоксифена. Тем не менее, встречаются более частые жалобы на боли в мышцах (так называемая миалгия) и суставах (так называемая артралгия), снижается плотность костей (остеопороз), что может привести к более быстрому развитию переломов. Рекомендуется проверять плотность костной ткани до начала терапии, а затем периодически. Кроме того, следует принимать кальций и витамин D. Также рекомендуются регулярные физические упражнения и занятия спортом. При наличии остеопороза могут быть добавлены дополнительные способы лечения, например так называемые бисфосфонаты.

Примеры активных веществ: нестероидные-анастрозол, летрозол; стероидные-экземестан.

Аналоги GnRH — это препараты, аналогичные по своей природе эндогенным гормонам, вырабатывающихся в гипоталамусе, называемые GnRH (гормон, высвобождающий гонадотропин) или LHRH (гормон, высвобождающий лютеинезин). Этот гормон выполняет важные функции в контроле женского цикла, стимулируя выделение определенных гормонов (ЛГ и ФСГ) из гипофиза, которые, в свою очередь, стимулируют выработку эстрогена в яичниках.

Искусственные (синтетические) гормоны гипоталамуса, аналоги GnRH, стимулируют сайты связывания (рецепторы) на гипофизе, которые на самом деле предназначены для собственного гормона организма, но, в отличие от него, не вызывают секреции эстрогена. Из-за постоянной стимуляции рецепторы на гипофизе также разрушаются. В результате выработка эстрогена в организме прекращается, поэтому раковые клетки больше не стимулируются к росту.

Аналоги ГнРГ подходят для пациентов в период менопаузы. Они используются в адъювантной и паллиативной терапии, обычно в сочетании с ингибиторами тамоксифена или ароматазы. Достигают ли они защиты функции яичников во время химиотерапии-не совсем понятно, поэтому необходимо взвесить все за и против ГнРГ перед началом химиотерапии.

Последние данные показывают эффективность аналогов ГнРГ в комбинации с тамоксифеном или с ингибитором ароматазы у молодых женщин, которые ранее уже получали химиотерапию и поэтому имеют высокий риск рецидива. Здесь эту комбинацию можно рассматривать индивидуально после взвешивания преимуществ и побочных эффектов.

Аналоги ГнРГ вводятся в виде инъекций под кожу либо в виде суспензии с тонкой иглой, либо с помощью более толстой иглы в качестве имплантата. Продолжительность лечения варьируется индивидуально.

Остановка выработки эстрогена в яичниках приводит к менопаузе, сопровождаемой типичными симптомами менопаузы: приливы, потливость, сухость слизистой влагалища, головная боль, депрессия. Длительное лечение может также отрицательно повлиять на минеральную плотность кости, что приводит к риску остеопороза.

Однако, в отличие от удаления или облучения яичников, менопауза, вызванная лекарственными средствами, не является окончательной. После окончания терапии симптомы менопаузы исчезают и у женщин в зависимости от возраста и предшествующей терапии (например, химиотерапия) менструация начинается снова, фертильность может сохраняться. Примеры активных веществ: лейпорелин, гозерелин

Сколько времени занимает антигормональная терапия?

Пока что адъювантная антигормональная терапия обычно занимает пять лет. Однако дальнейшие результаты исследований показывают, что терапия тамоксифеном, продленная до десяти лет, может еще больше снизить вероятность рецидива рака молочной железы. В зависимости от риска, женщинам в постменопаузе, которые уже принимали тамоксифен в течение пяти лет, рекомендуется пройти расширенную терапию ингибитором ароматазы еще от трех до пяти лет. Что касается других эндокринных веществ и последовательного использования других лекарств, то данные исследования для более продолжительной терапии все еще отсутствуют, поэтому в целом здесь применяется рекомендация «пять лет», в соответствии с которой антигормональная терапия разрабатывается все более индивидуально в зависимости от риска побочных эффектов. Эксперты считают эндокринную терапию полезной в течение 10 лет в зависимости от степени риска рецидива заболевания. Метастатический рак молочной железы лечится, пока болезнь не прогрессирует. В случае необходимости можно использовать другие антигормональные препараты или эндокринную терапию можно сочетать с таргетной терапией.

Побочные эффекты.

По сравнению с химиотерапией антигормональная терапия обычно хорошо переносится. Тем не менее, побочные эффекты также могут быть стрессовыми, особенно если лечение длится много лет. Недостаток гормонов обычно приводит к симптомам менопаузы, таким как:

  • -приливы,
  • -потливость,
  • -выпадение волос,
  • -сухость слизистых оболочек — даже во влагалищной области.

Ингибиторы ароматазы также могут вызывать дискомфорт в суставах и мышцах и повышать риск развития остеопороза. Вот почему рекомендуются регулярные измерения плотности кости, желательно с помощью сканирования DXA.

Главным образом, побочные эффекты антигормональной терапии могут быть смягчены, если хорошо питаться, заниматься спортом и физическими упражнениями. Сопутствующее лечение также может эффективно бороться с ним. Однако важно, чтобы не использовались гормональные препараты или активные ингредиенты, которые могут снизить эффективность антигормональной терапии (включая зверобой, соевые продукты, антидепрессанты).

Поэтому использование других лекарств и травяных добавок должно быть обсуждено с лечащим врачом!

Спорт или другие физические нагрузки, здоровая диета с высоким содержанием кальция и витамина D может помочь предотвратить остеопороз во время антигормональной терапии. Пациенты, которые уже имеют низкую плотность кости («остеопению») до начала гормональной терапии, могут получить пользу от профилактического применения бисфосфонатов или антител деносумаб.

Нужно ли использовать контрацепцию при антигормональной терапии? Антигормональная терапия не заменяет контрацепцию у женщин в пременопаузе. Тем не менее, гормональные контрацептивы, такие как противозачаточные таблетки, не имеют смысла при раке молочной железы. Возможно использование медной спирали, в то время как гормональные спирали не должны применяться. В случае существующей гормональной спирали переход на медную следует обсудить с гинекологом.

3.Лучевая терапия.

В дополнение к хирургическому и медикаментозному лечению лучевая терапия является наиболее часто используемой терапией у женщин с раком молочной железы.

Высокая доза ионизирующего излучения (например, рентгеновского) повреждает генетический материал облученных клеток — как здоровых, так и оставшихся раковых. Однако раковые клетки не имеют такой хорошей системы восстановления, как нормальные. Поэтому ущерб, вызванный облучением, не подлежит восстановлению — клетка погибает.

Когда используют лучевую терапию?

В большинстве случаев лучевая терапия после операции используется для уничтожения возможно не удаленных опухолевых клеток и, таким образом, предотвращения рецидива.

После сохраняющей грудь операции облучение всей оставшейся молочной железы в настоящее время является стандартным, поскольку оно может значительно снизить вероятность рецидива заболевания.

После мастэктомии часто лучевая терапия не требуется. Облучение возможно только при:

  • -очень больших опухолях,
  • -если опухоль не может быть полностью удалена, несмотря на эту операцию,
  • -если поражено более трех лимфатических узлов. Если задействованы 1-3 подмышечных лимфатических узла, рекомендуется проводить лучевую терапию грудной клетки при наличии дополнительных факторов риска.

В редких случаях достаточно частичного облучения молочной железы, при котором дистиллируется только опухолевая часть груди. Это можно сделать во время операции или в последующие дни.

Первичная или единственная лучевая терапия используется только в том случае, если операция не может быть выполнена (например, в случае неоперабельной опухоли или из-за серьезных сопутствующих заболеваний) или если пациент отказывается от нее.

Если метастазы были обнаружены в лимфатических узлах и / или не все остатки опухоли были удалены, лимфатические дренажные каналы также облучаются — в зависимости от результатов в подмышечной впадине, на ключице или очень редко в области вокруг грудины.

При распространенном заболевании лучевая терапия также используется для лечения метастазов.

Как работает лучевая терапия?

Облучение должно начинаться как можно скорее после операции — как только заживет рана, самое раннее через три недели, самое позднее-через восемь недель. При дополнительной химиотерапии облучение начнется с задержкой из-за риска усиления побочных эффектов, либо после окончания лечения цитостатиками, либо между каждым циклом химиотерапии. С другой стороны, антигормональная терапия и терапия антителами могут проводиться одновременно с лучевой терапией. Как долго и в какой дозе облучается, зависит от индивидуальной ситуации пациента. Лечение обычно занимает около шести недель. В течение этого времени пациент приезжает на несколько дней в неделю для облучения в стационар. При необходимости лечение может быть продлено на две недели. В настоящее время продолжительность лечения и дозировка обсуждаются снова. Однократное облучение не занимает много времени и вводится только небольшая часть общей дозы. Таким образом, здоровой ткани (особенно коже) дают время снова и снова восстанавливаться.

Виды облучения.

У большинство пациенток применяется внешнее облучение через кожу («чрескожно»). Современная технология сегодня позволяет очень точно облучать, так что в нужной области — опухоли — высокая концентрация излучения достигается без вреда для окружающей здоровой ткани. Это достигается с помощью устройств, которые посылают лучи из разных направлений, но только там, где они перекрываются, развивая свой повреждающий клетки эффект. Вся грудь всегда облучена. В частности, молодые женщины с повышенным риском рецидива выигрывают от дополнительного импульсного облучения, при котором прежняя область опухоли лечится повышенной дозой («импульс»).

В качестве альтернативы внешнему облучению можно также использовать брахитерапию, или внутреннее облучение. В этой процедуре, которая также называется внутренней лучевой терапией, радиоактивное вещество доставляется непосредственно в область бывшей опухоли с помощью коротких пластиковых катетеров при короткой анестезии.

За некоторыми исключениями или в контексте клинических исследований интраоперационное облучение является лишь дополнением к внешнему послеоперационному облучению и сокращает его время, но не заменяет его. При этой интраоперационной лучевой терапии, которая может проводиться сразу после удаления опухоли перед закрытием раны, источник излучения вводится непосредственно в оставшееся ложе опухоли. Затем облучение происходит с очень высокой дозой («буст»). После заживления раны облучается вся грудь.

Какие побочные эффекты имеет лучевая терапия?

Лучевая терапия сегодня более точна и более переносима, чем раньше, благодаря различным техническим усовершенствованиям. Опухоль в молочной железе является мишенью, в то время как соседние органы, такие как легкие или сердце, остаются в основном без изменений. Тем не менее, внешняя лучевая терапия, особенно для кожи в облученном районе, очень стрессовая. Излучение может иметь последствия, схожие с сильным солнечным ожогом: возникает болезненное покраснение вплоть до волдырей и выпадения волос. При облучении лимфатических узлов повышается риск блокады оттока лимфы (лимфедема) в грудной клетке или в руке. Чтобы защитить облученные участки кожи, пациенты не должны носить плотную одежду во время лечения и воздерживаться от использования раздражающих средств по уходу. Кроме того, кожа не должна подвергаться сильному нагреву (например, загорать, сауна). Повторно увлажняющие и охлаждающие лосьоны снимают симптомы зуда или покраснения.

4.Химиотерапия.

Химиотерапия часто связана с неизлечимым заболеванием. Это неправильно. Химиотерапия применяется не только при запущенных опухолях, но и на ранних стадиях (неоадъювант, то есть до операции, или адъювант, то есть после операции), когда существуют соответствующие показания. Цель состоит в том, чтобы уничтожить мельчайшие опухолевые отложения, так называемые микрометастазы, в других органах. Поскольку их существование не может быть доказано даже с помощью современных методов визуализации и, следовательно, не может быть с уверенностью исключено, «профилактическая» химиотерапия рекомендуется для пациентов с соответствующими группами риска, поскольку это может заметно снизить риск рецидива и смерти.

Когда применяют химиотерапию?

Только пациенты с ранним раком молочной железы и доказанным низким риском рецидива могут обойтись без химиотерапии. Это относится, прежде всего, к гормон-рецептор-позитивным, HER2-негативным пациентам без поражения лимфатических узлов, которым достаточно чисто эндокринной терапии. При необходимости биомаркеры и генетические тесты могут помочь идентифицировать эту группу пациентов в будущем.

Всем остальным пациентам с ранней стадией рака молочной железы сегодня рекомендуется пройти профилактическую химиотерапию независимо от их возраста: пациенты с гормон-положительным рецептором, HER2-отрицательным раком молочной железы и высоким риском рецидива (например, поражение лимфатических узлов, высокая степень дегенерации и т.д.) сначала получают химиотерапию, а затем антигормональную терапию.

Пациенты с HER2-положительным раком молочной железы получают химиотерапию в сочетании с анти-HER2-направленной терапией антителами с трастузумабом. Системное лечение также может быть проведено или начато до операции (неоадъювантно).

Пациенты с трижды негативным раком молочной железы (гормональный рецептор и HER2-отрицательный) также получают химиотерапию, которая может быть неоадъювантной.

В случае особенно крупных или быстро растущих опухолей, которые изначально неоперабельны, или при воспалительных карциномах, предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия проводится перед операцией, поскольку в этом случае опухоль в ткани молочной железы недостаточно хорошо можно контролировать. Кроме того, неоадъювантная химиотерапия используется для уменьшения размера опухоли, так что вместо мастэктомии возможна операция по сохранению груди. Но также у пациентов с трижды негативным и HER2-положительным раком молочной железы неоадъювантная химиотерапия становится все более важной. В целом, важно отметить, что неоадъювантную терапию следует рассматривать у всех пациентов, которые уже знают, что им нужна химиотерапия, исходя из характеристик опухоли при пункционной биопсии и клинических параметров. Одним из преимуществ является то, что при неоадъювантной терапии можно быстро оценить, работают ли выбранные химиотерапевтические агенты. Методы визуализации показывают, как опухоль реагирует на лечение. Если опухоль полностью исчезает в результате терапии, это особенно позитивный маркер для дальнейшего курса. Тем не менее, операция по-прежнему необходима, чтобы обеспечить полное исчезновение опухоли.

Также у пациентов с прогрессирующим раком молочной железы химиотерапия применяется:

  • -если существует острая опасная для жизни ситуация или заболевание прогрессирует очень быстро,
  • -если у пациента есть явные симптомы в результате метастазов,
  • -если опухоль отрицательна по отношению к рецептору гормонов,
  • -когда антигормональная терапия больше не эффективна при гормон-рецептор-положительном раке.

Какие лекарства используются?

При химиотерапии вводят лекарства, которые ингибируют пролиферацию опухолевых клеток и, следовательно, называются цитостатическими агентами («клеточными пробками»). В первую очередь, это вещества, которые препятствуют нормальному делению клеток. Их эффективность на клетках тем выше, чем быстрее они размножаются. Поскольку раковые клетки обычно имеют высокую скорость размножения, т.е. они быстро делятся, они чувствительны к химиотерапии. Однако цитостатические агенты предотвращают даже деление здоровых клеток. Таким образом, часто поражаются такие ткани тела, как слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта или клетки корня волоса, в результате чего развиваются типичные побочные эффекты химиотерапии, такие как тошнота, рвота и выпадение волос.

Существует несколько групп цитотоксических препаратов, которые влияют на разные фазы клеточного цикла. Для рака молочной железы используются следующие классы активных веществ:

  • -алкилирующие агенты, например, циклофосфамид,
  • -антрациклины, например, доксорубицин, эпирубицин,
  • -антиметаболиты, например, фторурацил / 5-ФУ, капецитабин, метотрексат, гемцитабин,
  • -производные платины, например, карбоплатин, цисплатин,
  • -таксаны, из их паклитаксел, доцетаксел, наб-паклитаксел,
  • -алкалоиды барвинка, например, винорелбин
  • -аналоги галихондрина B, например, эрибулин

 Адъювантная терапия при раннем раке молочной железы является комбинацией различных активных ингредиентов и механизмов действия, так называемая полихимиотерапия. Она увеличивает вероятность того, что многие опухолевые клетки будут уничтожены. Варианты комбинации носят сокращенные названия, такие как DAC (доцетаксел + доксорубицин + циклофосфамид) или EC-P (эпирубицин + циклофосфамид, за которым следует паклитаксел). Уже существует большое разнообразие этих «схем», и постоянно изучаются новые комбинации, дозировки и схемы, поэтому сегодня каждая пациентка может получить химиотерапию, особенно подходящую для нее, которая индивидуально адаптирована к ее риску рецидива и возможным сопутствующим заболеваниям.

Если опухоль обладает соответствующими биологическими свойствами, химиотерапия сочетается с целевыми подходами. В продвинутой ситуации полихимиотерапия используется только при быстром росте опухоли или сильном дискомфорте. Во всех других случаях используются более совместимые монохимиотерапии с отдельными активными ингредиентами. Выбор активного вещества или комбинации препаратов для каждого пациента с запущенным раком молочной железы подбирается индивидуально. Преимущества должны в любом случае перевешивать недостатки (побочные эффекты). Наконец, что не менее важно, личные пожелания и приоритеты также играют важную роль.

Как проводится химиотерапия?

Цитостатические препараты обычно вводят в виде инфузии через вену. Они распространяются по всему организму через кровь и, таким образом, могут «обнаруживать» и уничтожать любые рассеянные раковые клетки во всех органах. Химиотерапия обычно проводится в несколько (обычно от шести до шестнадцати) циклов. В течение одного цикла лекарства вводятся один или несколько дней подряд. За этим следует перерыв в лечении, который может длиться в течение разных отрезков времени (дней или недель). Во время перерыва здоровые клетки должны оправиться от последствий терапии, на что они обычно способны лучше, чем раковые клетки. Проведение химиотерапии в циклах также позволяет обнаруживать опухолевые клетки в разных фазах. Например, опухолевые клетки, которые находятся в фазе покоя во время первого цикла лечения, часто могут подвергаться воздействию лекарств в более позднем цикле, когда они снова делятся активно.

Если цитостатики вводятся в виде вливания, необходим доступ через вену. Поскольку повторные проколы в венах рук часто воспринимаются как очень неприятные, а цитостатики могут также привести к раздражению вен узких рук, возможно создание так называемой портовой системы. Это создает небольшую «металлическую камеру» для доступа к сосудистой системе, расположенной под кожей под ключицей. Через венозную систему силиконовая трубка ведет прямо в крупные кровеносные сосуды перед сердцем, где лекарства могут причинять меньше вреда из-за большого количества крови.

Для пациентов с метастатическим раком молочной железы также доступна пероральная химиотерапия, то есть лечение таблетками. Это имеет несколько преимуществ: пероральная химиотерапия не только спасает пациента от частых визитов в стационар и возможного дискомфорта, вызванного вливаниями. Даже побочные эффекты, такие как выпадение волос или тошнота, могут быть слабее.

Каковы побочные эффекты химиотерапии?

Хотя химиотерапия в первую очередь направлена ​​против раковых клеток, здоровые клетки организма поражаются всегда. В частности, клетки, которые очень быстро размножаются, находятся в опасности. К ним относятся гемопоэтические клетки костного мозга, клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и корневые клетки волос.

Общие побочные эффекты химиотерапии включают в себя:

  • -длительная усталость,
  • -тошнота и рвота,
  • -диарея, потеря аппетита, воспаление слизистой оболочки полости рта, боль при глотании,
  • -выпадение волос,
  • -сыпь, изменения в ногтях пальцев рук и ног
  • -нарушение кроветворения с анемией,
  • -повышенная восприимчивость к инфекции (иммунодефицит из-за нейтропении),
  • -повышенная склонность к кровотечению (из-за уменьшения количества тромбоцитов, так называемой тромбоцитопении),
  • -ощущение покалывания в руках и ногах (нейропатия),
  • -временные расстройства психических функций, например, плохая концентрация и нарушение памяти,
  • -сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность),
  • -повышенная восприимчивость к поздним опухолям кроветворной системы (лейкоз),
  • -повреждение яичников и развитие гормональных изменений (прекращение менструального цикла, симптомы менопаузы, бесплодие)

Побочные эффекты могут возникать сразу после начала химиотерапии, но также могут быть отсрочены на несколько дней, недель или даже месяцев. Большинство из них преходящие и проходят после окончания химиотерапии. Возникающие побочные эффекты зависят главным образом от типа и дозы используемых активных ингредиентов, продолжительности лечения и физического состояния пациентов.

Большинство побочных эффектов химиотерапии сегодня могут быть эффективно предотвращены или смягчены сопутствующими терапевтическими мерами (поддерживающая терапия). Таким образом, пациенткам назначаются лекарства от тошноты и рвоты или для уменьшения психоэмоциональных расстройств. Грядущий иммунодефицит с повышенной восприимчивостью к инфекциям может быть обнаружен на ранних стадиях с помощью регулярных анализов крови. В таком случае можно принять соответствующие меры предосторожности против инфекций и использовать лекарства, которые стимулируют иммунную систему. В зависимости от химиотерапии и факторов риска, они часто используются для профилактики инфекционных заболеваний.

Образование эритроцитов можно стимулировать введением эритропоэтина. Это может облегчить анемию, которая часто возникает при химиотерапии и является одной из причин усталости. Однако в настоящее время нельзя исключать, что введение эритропоэтина оказывает неблагоприятное влияние на рак. Если это так, то его применение следует рассматривать только для симптоматической анемии.

Чтобы скрыть выпадение волос, пациенты получают рецепт на искусственный парик. Однако это необходимо только временно, потому что волосы обычно начинают расти снова через шесть недель после последней химиотерапии.

Существует ряд дополнительных опций и советов, которые могут помочь уменьшить побочные эффекты химиотерапии. Но важно, чтобы не использовались никакие лекарства, которые могли бы снизить эффективность терапии (например, зверобой). Перед приемом лекарств или пищевых добавок это следует обсудить с лечащим врачом.

Если побочные эффекты выходят из-под контроля и ставят под угрозу продолжение терапии, введение инфузии может быть отложено или может быть сделан терапевтический перерыв. Уменьшение дозы также возможно в принципе. Однако эти меры необходимы только в чрезвычайных ситуациях и должны быть сопоставлены с возможной потерей эффективности химиотерапии.

5.Таргетная терапия.

Таргетная терапия является относительно новым подходом молекулярной биологии в лечении больных раком. Хотя химиотерапия, как правило, неспецифична и также повреждает здоровые клетки, новые специфические агенты («биологические») могут более эффективно воздействовать на раковые клетки и не затрагивать здоровые.

Целевая терапия, которая в настоящее время используется при раке молочной железы, направлена ​​против веществ-мессенджеров («лигандов»), блокирует сайты связывания (рецепторы) этих мессенджеров на поверхности клетки или блокирует внутриклеточные сигнальные пути, влияя таким образом на рост опухоли или кровеносных сосудов. В начале 2015 года регулирующими агентствами по лекарственным средствам для лечения рака молочной железы были утверждены шесть различных целевых методов лечения — некоторые в излечимой ситуации, другие только в неизлечимой, в том числе при наличии метастазов:

  • -ингибирование клеточного роста с помощью рецепторной блокады с использованием антитела HER2 (трастузумаб, пертузумаб) или комбинации антитела Her2 с химиотерапией (T-DM1),
  • -ингибирование роста клеток за счет нарушения передачи сигнала с помощью ингибитора тирозинкиназы (лапатиниба),
  • -ингибирование роста клеток путем разрушения сигнального пути mTOR ингибитором mTOR (эверолимус)
  • -нгибирование роста клеток путем ингибирования киназы CDK4 / 6 ингибитором CDK4 / 6 (палбоцициклиб)
  • -ингибирование сосудистого роста (ангиогенеза) с помощью антитела VEGF (бевацизумаб).

Кроме того, многие другие целевые подходы находятся в стадии разработки и будут проверены в клинических испытаниях на их эффективность.

Антитела к HER2.

Примерно у 15% всех женщин с раком молочной железы образцы тканей показывают повышенную концентрацию рецептора фактора роста HER2. Эти опухоли очень агрессивны, у пострадавших женщин шансы на выживание были намного ниже. Новые целевые методы лечения могут помочь многим из этих пациентов. Рецептор HER2 может образовывать пары («димеризоваться») с аналогичными и другими рецепторами так называемого семейства HER. Через это спаривание ростовые сигналы направляются внутрь клетки. Чтобы предотвратить это взаимодействие, рецептор на поверхности клетки блокируется моноклональными антителами. Эти антитела представляют собой белки, которые производятся в лаборатории, чтобы соответствовать и плотно связываться с сайтом связывания, в данном случае рецептором HER2. Теперь рецепторы не могут соединиться, команда деления клеток останавливается, и опухоль больше не может расти.

Инфузированный HER2 антитело трастузумаб является старейшей таргетной терапией для рака молочной железы и используется у женщин с запущенной формой заболевания, а также в профилактической [(нео) адъювантной] терапии с хорошими шансами на выздоровление. Часто химиотерапия и терапия антителами объединяются, чтобы увеличить эффективность. Если трастузумаб уже назначен неоадъювантно или адъювантно, прием препарата будет продолжаться даже после окончания химиотерапии, так что пациенты будут получать антитело в течение более одного года.

В качестве побочных эффектов терапии трастузумабом, помимо аллергических или гриппоподобных симптомов, которые часто возникают только при первых инъекциях, иногда возникают проблемы с сердечно-сосудистой системой. Поэтому пациентам необходимо проводить УЗИ сердца каждые три месяца.

Антитело пертузумаб утверждено с 2013 года в сочетании с трастузумабом и химиотерапией для лечения пациентов с запущенным раком молочной железы и с 2015 года в неоадъювантной (предоперационной) ситуации. В последнем случае оно может быть дано пациентам с опухолью более 2 см, с изменениями в лимфатических узлах высокого риска перед фактической операцией.

Он действует аналогично трастузумабу, но не совсем так, и комбинация обоих препаратов с химиотерапией особенно эффективна. Побочные эффекты сходны по своей природе с побочными эффектами от терапии единственным трастузумабом, появляются несколько чаще в целом, за исключением жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы.

Также в 2013 году была одобрена еще одна терапия HER2-положительного прогрессирующего рака молочной железы. T-DM1 представляет собой так называемый конъюгат антитело-лекарственное средство, в котором антитело трастузумаба транспортирует химиотерапевтическое средство, связанное с ним, точно в HER2-положительную клетку. T-DM1 может использоваться у пациентов, которые уже прошли предварительную терапию трастузумабом и химиотерапию таксаном.

Блокирование тирозинкиназы против HER2.

Это не только блокирование рецепторов HER2 на поверхности клетки антителами, которые ингибируют рост клеток. Ингибиторы тирозинкиназы действуют внутри клетки. Эти вещества называются «малыми молекулами», потому что они очень малы по сравнению с другими веществами. Это позволяет им проникать непосредственно в клетку, блокируя внутреннюю часть рецепторов тирозинкиназ. Таким образом, передача сигнала деления нарушается и деление клеток прекращается. Для лечения прогрессирующего HER2-положительного рака молочной железы ингибитор тирозинкиназы лапатиниб был одобрен в 2008 году, блокируя передачу рецепторов фактора роста HER2 и EGFR. Он принимается в виде таблеток и сочетается с пероральной химиотерапией или терапией ингибитором эндокринной ароматазы. Типичные побочные эффекты этого лечения включают диарею, сыпь, синдром кисти-стопы и дисфункцию печени.

Ингибирование mTOR.

Таргетная терапия, применяемая у женщин с прогрессирующим гормональным рецептор-положительным раком молочной железы, представляет собой лечение так называемым ингибитором mTOR. Внутри клетки информация о делении и росте передается через различные сигнальные пути. Это тесно связанные процессы, которые зависят от широкого спектра молекул. Из-за гиперактивности так называемого сигнального пути mTOR изначально чувствительные к гормонам клетки могут стать устойчивыми к антигормональной терапии. Это означает, что опухолевые клетки продолжают расти, несмотря на эндокринное лечение. Если этот сигнальный путь заблокирован, опухолевые клетки снова реагируют на антигормональные препараты. Таким образом, применение химиотерапии может быть отложено в дальнейшем.

Ингибитор mTOR эверолимус был одобрен с 2012 года в комбинации с ингибитором ароматазы экземестаном для лечения гормонально-положительного метастатического рака молочной железы, если болезнь прогрессировала после или во время лечения другим (нестероидным) ингибитором ароматазы (летрозолом или анастрозолом). Типичные побочные эффекты ингибиторов mTOR включают различные инфекции, воспаления слизистой оболочки полости рта и воспалительные (т.е. не вызванные инфекцией) изменения в легких. Следует также отметить, что некоторые лекарства (такие как определенные антигипертензивные и снижающие холестерин лекарства, антибиотики, противогрибковые препараты), а также сок зверобоя и грейпфрута не следует принимать с эверолимусом из-за возможных взаимодействий.

Ингибирование CDK4 / 6.

С ноября 2016 года также был одобрен так называемый ингибитор CDK4 / 6 (палбоцициклиб). CDK (Cyclin-зависимая кинзаза) представляет собой группу ферментов, которые играют важную роль в клеточном цикле и важны для деления опухолевых клеток. Они строго регулируются, особенно в гормон-рецептор-положительных клетках рака молочной железы. Повышенная активность CDK4 / 6 приводит к ускоренному росту и связана с устойчивостью к гормональной терапии.

Первый ингибитор CDK4 / 6 был одобрен на основе исследования PALOMA-3, в котором пациенты после прогрессирования опухоли в метастатической ситуации при гормональной терапии (= эндокринная терапия) получали антиэстрогенный фулвестрант или комбинацию фулвестранта и палбоцициклиба. Здесь произошла значительная отсрочка прогрессирования заболевания (так называемая выживаемость без прогрессирования заболевания). Из-за его высокой эффективности вопрос заключался в том, может ли раннее применение, то есть в первой линии терапии в метастатической ситуации, задержать развитие гормональной резистентности. Это изучило исследование PALOMA-2. Результаты показывают, что выживаемость без прогрессирования почти удвоилась в комбинации по сравнению с одной только терапией ингибитором ароматазы. Обе эндокринные комбинации (фулвестрант или ингибитор ароматазы) одобрены для лечения с помощью палбоциклиба. Даже женщины в период менопаузы с гормонально-положительным метастатическим раком молочной железы могут получить терапию, однако при требуется дополнительное ингибирование функции яичников с помощью так называемых аналогов GnRH.

Ингибирование сосудистого роста (ангиогенеза).

Чтобы опухолевые клетки росли и распространялись по всему телу, им необходимы кислород и питательные вещества. Как только опухоль достигает определенного размера, она больше не может извлекать свою «пищу» из ближайшего окружения, а вместо этого вынуждена восстанавливать кровеносные сосуды для собственного снабжения. Для этой цели она посылает посыльное вещество-фактор роста VEGF, который стимулирует окружающие кровеносные сосуды к образованию ответвлений в опухоли. Это новое образование кровеносных сосудов называется «ангиогенез». Для одного из молекулярно-биологических методов лечения этот фактор роста является целью и точкой атаки: моноклональное антитело бевацизумаб связывается с фактором роста VEGF и блокирует его, так что он больше не может стыковаться с клетками кровеносных сосудов, чтобы вызвать там сигнал роста. В результате к опухоли не образуются сосуды, поэтому она больше не снабжается достаточным количеством питательных веществ.

С 2007 года бевацизумаб в сочетании с химиотерапией на основе таксана был одобрен для применения у пациентов с HER2-негативным метастатическим раком молочной железы. Применение бевацизумаба в сочетании с химиотерапией может временно остановить рост опухоли у пациентов с метастатическим раком молочной железы, хотя преимущества выживания не было продемонстрировано. Бевацизумаб назначается в виде инфузии с сопутствующей химиотерапией каждые три недели и может вызывать, среди прочего, высокое артериальное давление, тромбоз, эмболию или повышенную экскрецию белка с мочой. Очень редкими являются серьезные побочные эффекты, такие как перфорация кишечника. После прекращения химиотерапии бевацизумаб обычно назначается сам по себе. Существуют дискуссии по поводу использования бевацизумаба при раке молочной железы, в результате чего в Соединенных Штатах Америки было отменено временное разрешение на лечение этого заболевания. В ЕС антитело может продолжать назначаться. В отдельных случаях пациент должен тщательно оценить потенциальные выгоды и возможные риски этой терапии в консультации со своим врачом.

6.Терапия локальных рецидивов.

Если опухоль возникает снова в той же молочной железе или в ее окружении (грудная стенка, прилегающие лимфатические узлы), это называется местным или местно-регионарным рецидивом. В этом случае говорят о запущенном раке молочной железы, который тем не менее является излечимым, т.е. пациент все еще может быть вылечен навсегда. Чем меньше рецидив и чем больше временной интервал между первым появлением рака молочной железы, тем выше шансы на выздоровление. Чтобы определить степень рецидива и исключить отдаленные метастазы, пациент снова обследуется различными диагностическими методами. Это включает переопределение биологии опухоли, потому что свойства клеток, такие как рецептор гормонов и статус HER2, могут измениться.

В настоящее время рекомендуется следующее лечение: женщинам, перенесшим операцию по сохранению груди, может быть рекомендовано сделать мастэктомию, поскольку новая процедура по сохранению груди может увеличить риск рецидива. В некоторых случаях, новая операция по сохранению груди все еще может рассматриваться, например, если у пациента в прошлом не было лучевой терапии или возможно местное облучение рецидива (так называемая брахитерапия).

Необходимость лучевой терапии определяется в каждом конкретном случае в рамках междисциплинарной конференции по опухолям. У женщин с мастэктомией рецидив обычно также удаляется хирургическим путем. Изредка необходимо удалить часть грудной мышцы с последующим закрытием раны в области грудной стенки кожным лоскутом. Если возможно, пациенты будут получать облучение грудной стенки или лимфодренажа.

Лечение местного рецидива очень индивидуально. Пациентка, по согласованию с врачом, должна взвесить наилучшую возможную защиту от дальнейших рецидивов.

7.Терапия метастаз.

Когда опухолевые клетки мигрируют через лимфатические сосуды или кровь в другие органы и размножаются там, образуются дочерние опухоли, так называемые метастазы. Клетки рака молочной железы могут колонизировать организм практически во всех органах, чаще всего метастазируя в кости, легкие и печень, реже- в головной мозг.

Метастатический рак молочной железы обычно системный, т.е. лечиться, потому что системная терапия работает по всему телу, и поэтому все рассеянные раковые клетки должны быть достигнуты. То, какое необходимо лечение — эндокринное, химиотерапевтическое с целенаправленной терапией или без нее, бисфосфонатами или ингибиторами RANK-лигандов (деносумаб) в присутствии метастазов в костях — определяется биологией опухоли, а также локализацией метастазов. Если возможно, свойства метастазов должны быть заново определены до выбора лечения, поскольку они частично отличаются от свойств исходной опухоли.

Некоторые метастазы также могут лечиться с помощью местной терапии:

  • -местная кремовая химиотерапия может применяться при метастазах кожи.
  • -электрохимиотерапия, т.е. применение химиотерапии в сочетании с потоковым лечением метастазов кожи. Это в основном используется для контроля метастазов. Продление выживаемости не было продемонстрировано в исследованиях.
  • -внутрибрюшинная химиотерапия-в брюшную полость вводят цитостатический раствор для борьбы с метастазами в брюшину (карциноматоз брюшины). Тем не менее, это не используется при раке молочной железы.
  • -хирургическая терапия может использоваться в очень специфических ситуациях при метастазах кожи, костей, печени, легких и головного мозга, а также для лечения задержки жидкости в грудной клетке (плевральный выпот). В целом, однако, лекарственная терапия имеет здесь приоритет.
  • -облучение возможно при метастазах в коже, кости, мягких тканях (мышцах) и головном мозге.
  • -бисфосфонаты или ингибиторы RANK-лигандов (деносумаб) используются для лечения костных метастазов.
  • -пункция (выведение жидкости) не борется непосредственно с метастазами, но облегчает дискомфорт, вызванный: асцитом в брюшной полости из-за поражения брюшины (канцероматоз), в грудной клетке (плевральный выпот) из-за поражения легких или ребер (плевральный канцероз). При необходимости пункция может быть выполнена с плевродезом, т.е. медицинское склеивание легких и плевры.

Что происходит после терапии?

Женщины с раком молочной железы наблюдаются в течение длительного периода. Обычно фаза острой терапии сопровождается длительной или короткой реабилитацией. Его цель — облегчить пациентам возврат к повседневной жизни. Реабилитационные бригады, в том числе врачи, физиотерапевты, психологи и социальные работники, всегда готовы помочь с этим важным шагом.

Во время реабилитации пациенты с раком молочной железы могут справиться с психологическим стрессом и оправиться от возможных последствий болезни и терапии. При целенаправленной активации организм может не только восстановить силы, но и улучшить настроение. Важно знать, что реабилитация приносит пользу женщинам как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания.

Другим важным моментом является совет по очень практичным вопросам для женщин, страдающих раком молочной железы. Потому что, возвращаясь к повседневной жизни, возникает очень много вопросов, в том числе и бытовых. Ответы на них могут дать компетентные контактные лица во время реабилитации.

Обычно реабилитация проводится в качестве последующего лечения непосредственно после пребывания в больнице. Меры полной реабилитации обычно длятся три недели и могут быть стационарными или амбулаторными. Если возможно, реабилитацию можно начинать уже во время лечения. Но можно также сначала вернуться домой, а затем пройти курс реабилитации.

Выбор правильной клиники или амбулаторного учреждения имеет решающее значение для успеха реабилитации. Поэтому пострадавшие женщины должны сначала очень тщательно проверить, может ли выбранное учреждение действительно предоставить то, что им нужно в их индивидуальной ситуации.

Психоонкологические предложения поддерживают процесс лечения заболеваний. Разговоры, изучение методов релаксации и / или творческие занятия могут помочь женщинам с раком молочной железы лучше справляться с изменившейся жизненной ситуацией и противостоять возникающим страхам. Обмен, а также опыт способности продолжать формировать свою жизнь являются важными аспектами в борьбе с болезнью.

Контроль заболевания.

Рак молочной железы все чаще считается хроническим заболеванием, так как местный рецидив или отдаленный рецидив могут возникнуть через 10 или 20 лет, поэтому последующее наблюдение особенно важно для женщин с этим заболеванием.

При раннем раке молочной железы без отдаленных метастазов последующий уход начинается после первичной терапии (операция +/- облучение +/- химиотерапия). Он включает в себя регулярные осмотры у врача, поддержку долгосрочной терапии с диагностикой и лечением осложнений и побочных эффектов, а также меры психосоциальной помощи и реабилитации. Важной заботой о последующем уходе является снижение страхов и улучшение качества жизни пациента. Лечащий гинеколог, или реже семейный врач, является первой точкой контакта для пациентов на этапе наблюдения. При необходимости он может установить контакт с психологами, консультационными центрами или группами самопомощи.

Во время последующего наблюдения врач проведет подробный разговор с пациентом об их физическом и эмоциональном благополучии, спросит об особенностях, жалобах и физических изменениях. Он обследует обе груди и лимфатические дренажные каналы и проверяет, не может ли опухать рука на оперированной стороне из-за лимфатического застоя. Также проводятся регулярные маммографии и УЗИ молочных желез. Дальнейшее обследование или медицинские осмотры проводятся в случае подозрения на новую опухоль, метастазы или при побочных эффектах терапии. Исследования показали, что более интенсивный мониторинг, такой как регулярная рентгенография легких, сцинтиграфия костей, ультразвуковое исследование печени или диагностика опухолевых маркеров, не приносит пользы пациентам без симптомов.

Примерный график осмотра:

-первые три года ежеквартальный медосмотр, маммография каждые 12 месяцев с обеих сторон, УЗИ каждые два месяца с обеих сторон, Лабораторные исследования и дальнейшая визуализация только, если есть подозрение на рецидив и / или метастазы или побочные эффекты терапии.

-с 4-го года медицинский осмотр два раза в год у врача, маммография и УЗИ грудной клетки каждые 12 месяцев, лабораторные исследования и дальнейшая визуализация только, если есть подозрение на рецидив и / или метастазы или побочные эффекты терапии.

-с 6-го года маммография и УЗИ молочных желез 1 раз в год, осмотр у врача 2 раза в год, дальнейшие исследования в случаях подозрения на рецидив и / или метастазы или побочные эффекты терапии.

Эти рекомендации обеспечивают только основу. В каждом конкретном случае тип и сроки обследований должны быть индивидуально адаптированы к ситуации риска и потребностям пациента. График проведения обследований распространяется только на пациентов без симптомов. Если женщины сами замечают изменения или имеют жалобы, они должны немедленно обратиться к своему лечащему врачу и не должны ждать следующего приема.

Рак молочной железы и беременность.

Особенно для молодых пациентов с раком молочной железы может быть важно иметь возможность стать матерью после завершения терапии. Нужно отметить, что после терапии это не является препятствием на онкологической стороне. Тем не менее, некоторые химиотерапевтические препараты в высоких дозировках могут постоянно влиять на фертильность, даже длительная антигормональная терапия может у женщин может вызвать нарушение функции яичников. Облучение не делает бесплодным, если яичники непосредственно не облучены.

Если есть желание родить ребенка, это должно быть включено в планирование терапии с самого начала, т.е. первоначальная консультация должна быть проведена до начала терапии рака молочной железы, чтобы иметь возможность начать меры по сохранению фертильности.

Реконструкция молочной железы.

Реконструкция груди или протезирование? Каждая пациентка должна подумать о использовании протезов/имплантатов или внутренней ткани для реконструкции молочной железы (так называемой хирургии лоскутов) или о том, хочет ли она носить протез в лифчике или купальнике после мастэктомии.

Уже во время операции должны быть предприняты первые меры по восстановлению груди. Женщины, которые сохраняют грудь, должны также знать, что может быть видимая разница в размерах между двумя молочными железами после операции, особенно для больших опухолей. Здесь, при необходимости, вы также можете в последующем уменьшить здоровую грудь. Иногда также необходимо удалить сосок. Эти пациенты могут также извлечь выгоду из пластической реконструктивной хирургии. Реконструкция молочной железы может быть сделана сразу после удаления опухоли или молочной железы, или во время второй операции. Могут быть использованы аутологические методы (то есть использование собственной ткани) или гетерологические процедуры (хирургия имплантатов). Возможно сочетание обеих техник.

Для увеличения груди собственной тканью кожные лоскуты трансплантируют из нижней части живота, ягодиц или спины, либо с сопровождающей мускулатурой и сосудом, либо без. Оперативно аутологичная реконструкция молочной железы с использованием собственной ткани более трудоемка, чем установка имплантата, и поэтому связана с несколько более ранними осложнениями. Кроме того, возникают также рубцы в других частях тела, из которых изымают соответствующие ткани. Однако преимуществом этого метода является естественный и стойкий косметический результат, который редко требует дальнейших исправлений. Значительные прибавки в весе и уменьшение самих тканей молочной железы — это не тот случай с имплантами. Кроме того, в этом методе меньше проблем с лучевой терапией.

Около 70-80% всех реконструкций молочных желез в настоящее время приходится на имплантаты, расширители и сетки. Подушкообразные имплантаты устанавливаются либо позади, либо перед грудной мышцей. Они сделаны целиком из силикона или силиконовой оболочки, наполненной различными веществами: физиологическим раствором, силиконовым гелем, смесью обоих или других материалов. Иногда, после удаления молочной железы используется внешний протез под мышцей, так называемый расширитель ткани. Эта силиконовая оболочка постепенно заполняется физиологическим раствором через клапан, чтобы постепенно растягивать грудь и особенно грудную мышцу. Через несколько месяцев расширитель может быть заменен постоянным протезом во время второй операции. В рамках этого возможны исправления формы и положения.

При реконструкции с помощью сетки дополнительно используется пластиковая сетка или так называемый бесклеточный матрикс (кожа крупного рогатого скота, свиней или умерших людей, очищенная от живых клеток), которая укрепляет грудную мышцу или удерживает ее на месте и, таким образом, предотвращает провисание имплантата. Сетка постепенно зарастает собственными клетками организма. Нужно ли использовать сетку- определяется индивидуально.

Операция по имплантации обходится дешевле, чем реконструкция молочной железы с использованием аутологичной ткани. Но жизнь протезов ограничена и косметический результат не обязательно является постоянным. Кроме того, комбинация с лучевой терапией может быть проблематичной, поскольку она связана с более краткосрочными и долгосрочными осложнениями (например, нарушениями заживления ран, капсулярной контрактурой). Если облучение необходимо, реконструкция протеза должна быть проведена до облучения после получения подробной информации от хирурга.

Если реконструкция груди нежелательна или невозможна, можно носить внешний протез молочной железы. Эти подушки изготовлены из пены или силикона, и существует множество моделей разных размеров и форм. Их помещают в специальный бюстгальтер, чтобы не было никакой разницы между оперированной стороной и здоровой грудью.

Важной составляющей успешной терапии также являются методы реабилитации и психологической помощи женщинам, о которых мы поговорим в отдельной статье.

Берегите себя и будьте здоровы!

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here